ICD-10编码在临床运用中存在的问题与对策分析

林敏

（南京医科大学附属无锡市人民医院病案科，江苏无锡214023）

ICD-10编码在临床运用中存在的问题与对策分析

林敏

（南京医科大学附属无锡市人民医院病案科，江苏无锡214023）

自2010年以来，我院实施了在临床医师填写诊断等内容后直接显示ICD码的病案统计系统，针对病案统计人员在核对编码过程中发现的问题，提出相应的解决措施，以保证电子病案信息的客观、完整与准确。

电子病案首页；ICD-10编码；临床医师；问题；对策

我院2005年开始建立以计算机技术和网络技术为基础的医院信息系统(Hospital Information System，HIS)，开始施行电子病案(Electmnic Health Records)管理系统。从2010年开始我院电子病案首页的疾病编码、手术编码由临床医师填写后直接导入病案统计系统，自动生成病案首页诊断中的ICD码，病案科的编码统计人员需要认真核对病案首页诊断的完整性和准确性才可录入。该方法实施两年多来，明显提高了电子病案质量和ICD-10编码的准确性，但与此同时也发现了不少问题。现就我院病案首页内容录入过程中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。

1 临床医师录入ICD-10时的常见错误

1.1 临床医师的习惯用语与ICD-10存在差距[1]最常见的是关于“癌”与“恶性肿瘤”的差距，例如，出院主要诊断为“肺恶性肿瘤”，编码统计人员录入诊断编码时，会录入到“肺恶性肿瘤，C34.90l”，但临床医师习惯上不按照ICD-l0录入到“肺恶性肿瘤”，而是按平时的临床诊断习惯写为“肺癌”。

1.2 出院诊断只有类目，没有具体到亚目和细目[2](1)出院主要诊断为“胃恶性肿瘤”，编码人员会录入“C16.902”，临床医生会编码为“C16”；(2)出院主要诊断为“急性胰腺炎”，编码人员会编码为“K85.07”，临床医师只编码“K85”；(3)出院主要诊断为“急性支气管炎”，应该编码为“J20.904”，临床医师只编码为“J20”。

1.3 不会运用合并编码原则(1)出院主要诊断为“急性胆囊炎”，ICD-10编码为“K81.004”，其他诊断为“胆囊结石”，ICD-10编码“K80.203”，应该合并编码到“K80.002”；(2)出院主要诊断为“2型糖尿病性视网膜病变”，ICD-10编码为“E11.902”、“E14.304”，并没有合并编码到“E11.304”。

1.4 专科的出院主要诊断选择不当[3](1)出院主要诊断为“妊娠合并贫血”，ICD-10编码为“D64.903”，并没有编码到“O99.001”；(2)出院主要诊断为“妊娠合并上呼吸道感染”，ICD-10编码为“J06.902”，并没有编码到“O99.503”；(3)出院主要诊断为“新生儿头皮血肿”，ICD-10编码为“S00.002”，变成了“外伤引起的血肿”，没有编码到“产伤致新生儿头皮血肿”，“P12.001”。

1.5 疾病诊断没有严格按照“病因+病理+部位+临床表现”原则填写[4](1)出院诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，ICD-10编码为“J03.903”，忽略了化脓性，应编码为“J03.904”；(2)出院诊断为“急性化脓性阑尾炎”，ICD-10编码为“K35.902”，并没有编码到“K35.101”，同样忽略了化脓性；(3)出院诊断为“胫腓骨折后取内固定”，其ICD-10编码还是放有原发病“S82.201”，没有编码到“Z47.001”。

2 临床医师录入ICD-10发生错误原因分析

2.1 ICD-10的更新明显滞后ICD-10是国际疾病分类(International Classification of Diseases)第十次修订的简称。国际疾病分类编码是国际间信息交流的重要手段，是世界范围内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类标准和方法之一，又是医学统计和卫生统计的基础工作。我国早已将国际疾病分类列为国家标准，病案首页统一使用国际疾病分类编码，并于2002年开始实行了ICD-10作为疾病分类的标准。但是相对于临床医学的快速发展和日新月异，ICD-10修改和更新明显滞后，有时尚不能完全满足临床工作的需要。怎样才能使ICD-10与临床诊断术语的应用相符合？这是必须解决的问题之一。

2.2 临床医师对正确填写ICD-10的重要性认识不够，或表现为职业卷怠上级医师把关不严，对低年资医师或实习生、进修生所写病案，上级医师缺少必要的检查和指导。部分医务人员法律意识淡薄，没有认识到客观、准确的病案是最有力的法律依据。

2.3 临床医师对ICD-10的规范填写不够熟悉，对某些概念不清楚临床医师一般忙于日常医疗工作，对ICD-10的相关知识和规范不熟悉，平时也疏于学习。

2.4 医院对电子病案的环节质量控制不到位，对病案质量检查和医疗质量管理不到位电子病案是医疗质量的最重要的组成部分，对电子病案的质量控制最好有专人负责检查。

3 提高临床医师录入ICD-10编码准确性的改进措施

3.1 对临床医师进行ICD-10知识的普及[5]将《国际疾病分类第十次修订本(ICD-10)第二版》三卷书和《ICD-10应用指导手册》下发到临床科室，让临床医师了解、熟悉ICD-10，病案科与临床科室之间加强沟通，发现问题及时反馈、修改、补漏等，编码统计人员发现错误及时与医师电话沟通，立即整改。着重对每个专科经常出现的问题进行讲解和培训，如主要诊断的选择、合并编码、后遗症、损伤编码、肿瘤编码等。

3.2 逐步纠正临床医师不规范的诊断用语对临床医师进行ICD-10编码知识的专题培训，在具体运用过程中不断修正和完善，规范临床医师的标准诊断用语，逐步纠正临床医师不规范的诊断用语，使其符合ICD-10编码要求。编码统计人员通过与临床医师经常交流，共同协商，既保证临床医师录入的疾病诊断正确，又要在疾病库里增加临床医师所需要的新的疾病名称和编码。

3.3 举办电子病案首页正确填写和ICD-10编码的专题讲座聘请病案质控专家进行指导、讲座，使医务人员对病案首页的各项内容、概念“了如指掌”、“胸有成竹”。

3.4 建立健全医院三级病案质控体系[6]强调“全程质控为主，终末质控为辅”，定期组织病案质量检查考评，发现问题，及时整改。医院领导、医务处要对病案首页的填写给予重视，将此项工作制度化，把电子病案首页的质量问题由“事后检查”转变为“过程控制”。

总之，我们通过对临床医师ICD-10的培训，规范了电子病案的标准诊断用语，加强临床医师对电子病案的质量意识和法律意识，为电子病案数据的查询和检索提供了一个更为准确的数据来源，保证了电子病案信息客观、准确、完整，使电子病案的管理和应用上了一个新台阶。

[1]丁清琳.探讨ICD-10肿瘤编码的影响因素及对策[J].中国基层医药,2008,15(9)：1559-1560.

[2]周立宁.正确书写疾病诊断对ICD编码的影响[J].中国病案, 2011,12(12)：18-19.

[3]周琴.电子病案中诊断与ICD-10编码结合的应用[J].中国医院统计,2011,18(2)：179-180.

[4]时兢,林敏,陆新娟,等.医院电子病案首页的正确填写[J].江苏卫生事业管理,2010,21(4)：84-85.

[5]于梅芳.认真学习ICD-10相关知识提高疾病编码水平[J].国际医药卫生导报,2007,13(17)：129-131.

[6]林敏,时兢.电子病案首页录入存在的问题与对策[J].中国病案,2010,11(12)：37-38.

Problems and measures of using clinician ICD-10 entry code.

LIN Min.Medical Record Department,People's Hospital of Wuxi,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

Since 2010,People´s Hospital of Wuxi has employed medical records statistic system which ICD can display itself after clinician completed the diagnosis and so on.And only the staff find problems and propose appropriate measures in the process of checking encode can they make sure the objectivity,integrity and accuracy of the electronic medical records.

Electronic medical record;ICD-10;Clinician;Problems;Measures

R197.323

A

1003—6350（2012）22—116—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.049

2012-05-24)

林敏（1969—），女，江苏省无锡市人，馆员。