环磷腺苷葡胺治疗慢性心力衰竭30例疗效观察

谢桥根，宗尧庆

（如皋市博爱医院心内科，江苏如皋226500）

环磷腺苷葡胺治疗慢性心力衰竭30例疗效观察

谢桥根，宗尧庆

（如皋市博爱医院心内科，江苏如皋226500）

目的观察注射用环磷腺苷葡胺治疗慢性心力衰竭患者的临床疗效。方法按随机原则将60例慢性心力衰竭患者分为治疗组和对照组各30例。治疗组在常规抗心衰治疗基础上加用环磷腺苷葡胺，对照组仅行常规治疗，均以10 d为一个疗程。治疗前后分别测定两组患者的左心室射血分数(LVEF)和血浆B型钠尿肽(BNP)水平；观察治疗前后两组心功能、LVEF及BNP的变化和组间差异。结果治疗组的总有效率为90%，优于对照组的73.3%(P＜0.05)；治疗组LVEF由(33.26±11.08)%上升至(41.06±8.49)%，上升幅度高于对照组[由(33.68±10.26)%升至(35.65±6.82)%(P＜0.05)]；两组患者治疗后BNP水平分别为(159.29±93.62)pg/ml、(322.36±156.58)pg/ml，较治疗前的(499.46±226.19)pg/ml、(485.28±218.16)pg/ml均明显下降(P＜0.05)，且两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。结论慢性心力衰竭患者在常规抗心衰治疗基础上加用环磷腺苷葡胺可明显提高LVEF，进一步降低BNP水平，更好地改善心功能。

环磷腺苷葡胺；心力衰竭；左心室射血分数；B型钠尿肽；心功能

慢性心力衰竭（CHF）是一组临床常见而复杂的综合征，是各种心脏病的严重阶段，也是心脏病的最主要死亡原因之一，发病率不断攀高，5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。绝大多数CHF患者存在收缩功能障碍，心排血量减少，并有体循环和（或）肺循环瘀血表现。因此，改善心肌功能、增加心肌收缩力、增加心输出量一直是临床治疗的重点。环磷腺苷葡胺（MAC）作为非洋地黄、非儿茶酚胺类正性肌力药物[2]，常用于心衰的治疗。我科自2011年1月至2012年3月在常规治疗基础上加用环磷腺苷葡胺治疗慢性心力衰竭，取得满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2011年1月至2012年3月在如皋市博爱医院心内科住院的慢性心力衰竭患者60例，心功能均为Ⅱ～Ⅳ级(NYHA分级)。按入院先后顺序随机将患者分为治疗组和对照组，其中治疗组30例，男16例，女14例；年龄(67.4±8.6)岁；病程(5.2±2.7)年；冠心病21例，高血压性心脏病4例，心瓣膜病3例，心肌病2例；心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例。对照组30例，男17例，女13例；年龄(68.5±7.9)岁；病程(4.9±3.2)年；冠心病20例，高血压性心脏病4例，心瓣膜病4例，心肌病2例；心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级16例，Ⅳ级8例。两组患者性别、年龄、病程、病因、心功能等临床资料差异均无统计学意义(P＞0.05)。由于MAC禁与氨茶碱同时静脉给药，肺心病患者常需应用茶碱，故本研究未纳入肺心病患者。

1.2 诊断标准参考2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中的相关诊断标准[3]，且左心室射血分数(LVEF)＜50%[4]。心功能分级标准参照美国纽约心脏病学会(NYHA)提出的心功能分级法[5]。排除标准：(1)由心血管疾病以外的疾病导致心力衰竭者；(2)神经系统疾病；(3)有精神异常病史及不愿合作者；(4)凡能增加死亡率的因素，如近期急性心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克、心包填塞、严重感染等。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法所有患者均常规询问病史及查体，做心电图、超声心动图、血尿常规、心酶谱、肌钙蛋白、肝肾功能、电解质和血浆B型钠尿肽（BNP）检查，观察血压、心率、药物副作用及临床疗效。对照组给予常规抗心衰治疗，包括治疗原发病，控制高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等高危因素，去除诱发因素，休息，限钠限水，加强心理疏导，给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，根据病情及适应证加用洋地黄、血管扩张剂（硝酸酯类药物）等。治疗组在对照组治疗的基础上加用注射用环磷腺苷葡胺冻干粉针剂(山东绿叶制药有限公司，国药准字：H20051161，60 mg/瓶)180 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，1次/d。两组均以10 d为一个疗程，疗程结束后观察疗效。治疗中尽量保持两组用药品种及药物剂量的可比性，为确保患者得到及时规范的治疗，可根据病情需要随时调整用药。

1.3.2 研究方法采用随机双盲法。两组患者均在同期住院患者中按入院先后顺序随机选择，且如前所述临床资料均具有可比性(P＞0.05)。检查采取双盲法，两组患者均与同期其他患者一样预约超声检查，由心超室导医在双方均不知晓情况下将两组患者分诊给同一名取得大型医疗设备上岗证，并从事本专业12年的医生做心超检查，以保证检查结果客观可靠。BNP测定亦由专人双盲检测。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能测定仪器使用美国通用公司GE Vivid 7 Pro型彩色多普勒超声心动图诊断仪，按照美国超声学会（American Society of Echocardiography，ASE）推荐使用的操作常规（ASE Convention）进行彩色多普勒超声心动图检查[4]，分别测定治疗前后左室射血分数。

1.4.2 血浆BNP测定用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝试管采取患者静脉血，30 min内用美国Alere公司生产的Triage®Profiler S.O.B.快速检测仪BNP测试板（Triage®BNPTest）行抗凝血浆BNP测定。

1.5 疗效评价显效：治疗后心功能改善2级以上或达到心功能Ⅰ级，症状体征基本消失；有效：心功能改善1级而未达到心功能Ⅰ级，症状体征改善；无效：心功能无明显变化或恶化。

1.6 统计学方法使用SPSS11.5软件，计量资料用均数值±标准差()表示，组间差异比较采用成组资料的t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成研究，无失访与退出，无一例死亡。

2.1 临床疗效治疗组临床疗效优于对照组，总有效率明显高于对照组，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（例）

2.2 血浆钠尿肽水平的变化两组患者治疗后血BNP水平较治疗前均明显下降(P＜0.05)，见表2；比较治疗组与对照组组间血BNP下降程度，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者治疗前后BNP水平的变化(pg/ml，)

表2 两组患者治疗前后BNP水平的变化(pg/ml，)

注：与治疗前比较，★◆P＜0.05；治疗后与对照组比较，*P＜0.05。

30 30对照组治疗组485.28±218.16 499.46±226.19 322.36±156.58★159.29±93.62◆*

2.3 左室收缩功能的变化两组患者治疗前后LVEF均有上升，但对照组治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组LVEF上升幅度明显高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后LVEF比较(%，)

表3 两组患者治疗前后LVEF比较(%，)

注：与治疗前比较，★P＜0.05，治疗后与对照组比较，*P＜0.05。

30 30对照组治疗组33.68±10.26 33.26±11.08 35.65±6.82 41.06±8.49★*

2.4 药物不良反应所有应用MAC患者均未出现心悸、头晕等症状，未发生不良反应及过敏反应。

3 讨论

慢性心力衰竭是一种常见的渐进性衰竭的临床综合征，是大多数心血管疾病的终末阶段和最终归宿，在基层医院心内科住院患者中占了很大比例。

慢性心力衰竭发生发展的主要机制是心肌重构，近年来传统的强心、利尿、扩血管疗法已被以阻断神经内分泌的过度激活、阻断心肌重构为主的综合治疗所取代。目前的常规治疗以ACEI或ARB、β受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂为基本药物，根据病情联用洋地黄以改善症状、控制心率。

从心肌功能不全的细胞和分子机制进行的研究认为，能量产生、供应、储存、利用以及收缩蛋白、调节蛋白的结构和功能异常等环节导致心肌腺苷酸环化酶活性降低，环磷酸腺苷（cAMP）净生成降低约50%，引起钙内流和肌浆网摄取钙（Ca2+）的量减少，导致兴奋-耦联障碍，引起心力衰竭[6]。针对此机制，越来越多的同道致力于探寻新的药物，将环磷腺苷葡胺用于CHF的治疗[7-8]。

环磷腺苷葡胺是cAMP与葡甲胺1：1结合而成的衍生物，具有广泛的药理作用，它激动腺苷环化酶，抑制磷酸二酯酶，直接增加细胞内cAMP浓度；使钙离子进入心肌细胞内，增强心肌收缩功能；增加cAMP的脂溶性及稳定性，最大程度发挥cAMP药理作用。增加心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性；通过cAMP-蛋白激酶A(PKA)途径激活PKA，使细胞内大量心肌肌原蛋白、肌浆网膜蛋白磷酸化，加强心肌收缩，改善心肌泵血功能，加速肌纤维舒张，发挥扩张血管作用，减轻心脏的前后负荷；通过糖原磷酸化激酶，使1-磷酸葡萄糖发挥作用，抑制糖原合成，并催化1-6-二磷酸果糖生成，为心肌细胞提供能量，保护心肌细胞功能[9]。MAC对血流动力学的影响介于纯粹的血管扩张剂和正性肌力药物之间。其作用部位远离β受体，其效应不受β受体阻滞剂影响。因而MCA既能短期内改善血流动力学异常，又能有效阻止神经内分泌的过度激活，延缓心室重构的进展，发挥远期疗效[10]。

对心力衰竭的治疗效果，部分学者采用NYHA心功能分级和6 min步行试验进行评价，虽然指南认为6 min步行试验安全、简便、易行[3]，但让心功能Ⅳ级的患者做该试验，大多不能坚持和耐受，而能耐受的患者检查结果在一定程度上受主观因素影响，且本科在床位紧张经常加床情况下不能保证试验场地和要求，故本研究疗效评价未采用6 min步行试验，将NYHA心功能改善、LVEF和BNP测定作为疗效判定指标更为客观[5]。

本研究显示：治疗组与对照组治疗慢性心力衰竭，效果均较好，均能改善心功能，提高LVEF，降低血浆BNP浓度，但治疗组更优于对照组。在常规抗心衰治疗的基础上加用环磷腺苷葡胺，不仅注重于远期疗效，着力改善心衰患者的远期预后，同时能显著增强心脏的收缩功能，明显提高LVEF，进一步降低血浆BNP水平，更好地改善心功能，更有效地缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量，且治疗过程中MAC无明显不良反应，是一种安全有效的治疗心力衰竭的药物，值得临床推广应用。

但是，需要特别强调的是，心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，反而加重心肌损害，导致死亡率增高。因此，MAC只能短期应用，疗程一般不超过14 d。

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R541.6

B

1003—6350(2012)22—033—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.011

2012-06-02）

谢桥根（1976—），男，江苏省如皋市人，主治医师，学士。