26例腹腔镜胃癌根治术分析

成 军，廖晓峰，周 玲，王宏博，张永康

（华中科技大学附属襄阳中心医院普外科，湖北 襄阳 441021）

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，根治性手术是胃癌患者的主要治疗手段。腹腔镜胃癌根治术是兼顾微创无损伤原则和肿瘤根治原则的新技术，得到了深入研究和越来越多的应用。2008年4月以来我院开展了腹腔镜胃癌根治术，现将体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年4月至2011年3月开展的腹腔镜下远端胃癌D2根治术患者26例，男15例，女11例，年龄38～65岁，平均53岁。术前通过胃镜、病理确诊为胃癌，病理显示：腺癌18例，局灶性癌变伴不典型增生8例，肿瘤位于胃窦及幽门部，病灶大小为1.0～4.5 cm。术前CT及MRI扫描显示腹主动脉周围未发现肿大淋巴结，癌胚抗原（CEA）为7.8～72 μg/L。病例选择标准符合腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版)。

1.2 手术方法 按常规开腹手术做术前准备，患者仰卧位，双腿分开，气管插管全身麻醉。手术采用五孔法，在脐下缘插入腹腔镜探查肝脏、大网膜有无转移。腋前线左肋缘下做为主操作孔，左锁骨中线平脐、右锁骨中线平脐、右腋前肋缘下为辅助操作孔。头低脚高、右侧倾斜，将术野按手术流程模块化：胃大弯左区、胃大弯右区、胃后区、胃小弯区。将大网膜翻起，使用超声刀从横结肠中部开始游离大网膜，向左达脾曲，继续向头侧游离离断胃网膜左血管，或1～2支胃短血管，然后沿胃大弯向右游离大网膜至拟切除处，清扫第4、第10组淋巴结。沿横结肠中部向右游离大网膜至结肠肝区，游离横结肠系膜前叶及胰腺被膜达胰腺上缘，游离十二指肠上部内侧，依据胃网膜右血管投影逐渐裸化血管，于根部用合成夹夹闭后离断，清扫第6组淋巴结，进一步游离十二指肠第一段内侧，显露胃十二指肠动脉，向近心端游离显露肝总动脉、胃右动脉，裸化胃右动脉后方。将胃大弯向上翻起显露胃部的后方，向下牵拉胰腺，沿胰腺被膜上缘向左游离显露脾动脉并清扫第11组淋巴结，向右分离肝总动脉并清扫第8组淋巴结，逐渐显露胃左动、静脉根部，夹闭后切断并清扫第7组淋巴结，向上游离胃后方并清扫第9组淋巴结。离断肝胃韧带，显露肝固有动脉，清扫第12组淋巴结，裸化胃右动脉，于根部夹闭后离断，清扫第5组淋巴结，游离小网膜至预切断处，清扫第1、第3组淋巴结。上腹部取5 cm切口，塑料袋保护切口，确定胃壁切除缘，使用闭合器、吻合器，切除标本，根据病情及术者习惯采取毕1或毕2式吻合，放置引流管。术区放置氟脲嘧啶缓释剂以杀灭残余癌细胞。

2 结 果

本组26例患者均成功完成腹腔镜下D2根治手术，术中未中转开腹。手术时间240～310 min，平均（260±30）min；术中出血120～280 ml，平均（180±45）ml，术中、术后均未输血；术后腹腔引流量：60～150 ml。排气平均时间2～4 d，排气后开始进流质饮食。26例患者无一例出现吻合口漏、腹腔内出血等并发症。术后病理显示所有标本切缘均为阴性，26例患者平均清扫淋巴结16枚。术后4周复查CEA均为阴性(＜5 μg/L)。随访4～12个月，未见复发及转移，也未发生穿刺孔口及切口癌细胞种植。

3 讨 论

自1994年Kitano等[1]首次报道了经腹腔镜下远端胃切除术(LADG)后，随着腹腔镜设备的改进，超声刀、结扎束的使用，应用解剖深入研究及操作技术的不断优化，腹腔镜手术逐渐成为胃癌根治术发展的趋势[2]，进展期胃癌正逐步成为其适应证之一[3]。

腹腔镜胃癌根治术操作复杂，良好的术野显露有助于手术的顺利进行并防止副损伤的发生，腹腔镜手术中的血管误伤多数与暴露不充分、解剖层次辨认不清有关[4]。胰腺位置固定，以胰腺上下缘为参照，依据胃网膜左右血管、胃左右动脉血管走行投影，淋巴结清扫范围及操作过程，由浅入深，由易至难分为不同的视野术区模块，在每个视野完成应有的操作。腹腔镜术野变换依靠体位变换、持钳牵引等，需术者、助手、扶镜手三者良好的协调配合方能完成，较之开腹手术慢；腹腔镜视野为二维平面，术者对组织的感知定位较开腹慢，对新的视野需再次认知定位，因而应避免来回变换术野。模块化程序化操作有利于提高手术操作效率，缩短手术时间。

外科手术是基于解剖的一门艺术，腹腔镜的放大作用能够显示更为精细的小的脉管、神经、筋膜等结构，若能根据人体的解剖间隙选择恰当的操作平面，则可以有效提高手术效率,淋巴结根治更为彻底、精细，并能减少术中副损伤的发生。吴涛等[5]研究表明胃脾韧带、胰腺筋膜、胰十二指肠筋膜和横结肠系膜前叶是相互延续的一个整体，胰腺前筋膜形成的胃胰襞和肝胰襞是镜下确定胃左血管根部和肝总动脉的解剖标志。我们体会结肠中动脉左侧系膜透明薄弱，前后叶间疏松间隙极小，腹腔镜下结肠系膜前叶切除难度大，以右区域结肠系膜前后叶间隙增大，清扫结肠系膜前叶应从右侧区域开始，助手将横结肠展开并向足侧牵拉，找准前后叶间隙疏松组织游离，达胰腺下缘时沿其被膜下分离，结肠系膜前叶和胰腺被膜连成片切除。结肠中动脉走行于结肠系膜后叶，解剖间隙不正确就会损伤结肠中动脉。

胰十二指肠筋膜与胰腺固有筋膜之间的解剖间隙为疏松结缔组织，将胃窦幽门牵起，掀起的胰腺被膜向右侧分离，游离十二指肠上部内侧后，胃网膜右血管根部将会逐步显露。胰腺被膜包绕胃左血管和肝总血管形成胃胰襞和肝胰襞，将胃体向前上方充分牵拉，将胰腺向下方牵拉，胰腺被膜游离至上缘后，这时肝总血管得到比较充分暴露，胃左血管初见端倪，随着肝总动脉、脾动脉主干周围脂肪淋巴结清扫，胃左血管逐步显露。在胃网膜右血管及胃左血管根部初步显露后，此时不宜急躁，需用超声刀逐步将周围组织打薄，淋巴结清扫过程中，胃周血管逐渐裸化，需警惕血管损伤。我们认为自胰腺被膜平面游离，避免在不同解剖平面中进行跳跃式的淋巴结清扫，对于腹腔镜胃癌根治术施行的安全性和肿瘤根治的彻底性有重要意义。

[1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopic-assisted BillrothⅠgastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2)：146-148.

[2]Sarela AI.Entirely laparoscopic radical gast rectomy for adenocarcinoma：lymph node yield and resection margins[J].Surg Endosc,2009,23(1)：153-160.

[3]余佩武,罗华星.腹腔镜下胃癌根治术的现状与前景[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(5)：506-509.

[4]郑民华,毛志海.腹腔镜消化道手术中医源性损伤[J].中国实用外科杂志,2005,25(9)：532-533.

[5]吴 涛,李国新,丁自海,等.腹腔镜下远端胃癌根治术中胃背系膜及系膜间隙的解剖形态特点[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(3)：251-254.