胸腹腔镜联合行食管癌切除术的手术护理配合

黄荣惠，丁玉辉，李海英

（泸州医学院附属医院手术室，四川 泸州 646000）

食管癌是我国常见的一种消化道恶性肿瘤，其发病率和病死率都很高，外科手术是治疗食管癌的主要手段，而开胸手术胸部切口大(20～30 cm)、创伤重、术后恢复时间长。电视辅助胸腔镜手术(VATS)是近年来国内外新兴的技术项目，该技术为胸部微创新技术，其主要优点是手术创伤小，对患者的心肺功能影响小，术后痛苦小、恢复快、住院时间短[1]。我院2010年2月至2011年6月对16例早中期食管癌施行电视胸腹腔镜联合手术，近期无明显并发症，效果较满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者16例，男9例，女7例；肿瘤位于食管上段8例，中段5例，下段3例。手术时间5.5～7 h。术中出血量100～350 ml，平均220 ml。

1.2 方法 分为三步，第一步：胸腔镜下进行食道游离及清扫淋巴结；第二步：腹腔镜下游离胃及清扫淋巴结；第三部：颈部食道游离及管状胃与食道的吻合。

2 护 理

2.1 术前访视 对患者的个人信息、心理状况、患者的社会支持状况进行评估，做出相应的护理措施。此手术是我院新开展的手术，患者对其缺乏了解和认识，易产生恐惧心理，疑问多，顾虑多，护士应对患者讲解此手术的优点，对手术室的特殊环境进行介绍从而让患者在术前对手术有充分的了解，解除患者的疑虑，减轻患者焦虑和恐惧心理，以最佳的状态接受手术[2]。

2.2 术前准备 胸腹腔镜手术器械各一套、常规开胸手术器械一套、电刀、超声刀、30º目镜一支、摄像系统一套、直线切割吻合器、残端吻合器、胸科体位垫一套，由于术中要改变体位布类需要准备2套，1:10的稀碘伏5 ml。

3 手术护理配合

3.1 巡回护士的配合 术晨接患者入手术间，核对患者，给其心理安慰，播放背景音乐减轻患者紧张情绪，调节好手术间温度和湿度。检查各种仪器设备性能是否完好，连接好摄像系统；协助麻师麻醉，摆放体位（左侧前倾侧卧位），使右肺自然前坠，以便显露视野切除范围彻底，注意保护患者身体受压部位；和洗手护士共同清点物资，并记录；术中严密观察患者病情，术中改变体位时注意患者各种管道是否保持通畅，生命体征是否平稳等，随时处于应急状态；保持手术间安静、有序。

3.2 洗手护士的配合

3.2.1 胸腔镜部分

3.2.1.1 准备 术前1 d学习胸腹腔镜的有关知识，了解胸腹腔镜仪器、手术器械的工作原理和使用方法，掌握手术操作步骤[3]。术日提前20 min洗手，准备好胸腔镜器械，整理器械台，和巡回护士一起清点物资，连接并固定好手术台上的各种导线。

3.2.1.2 建立操作通道 准备胸科Trocar，腔镜孔位于腋中线第七肋；三个操作孔：肩胛线第八肋，腋中线第四肋，腋中线第六肋。

3.2.1.3 游离食管 电凝钩、超声刀、分离钳、抓钳、游离食道，准备纱条牵引食道。离断奇静脉弓，清扫淋巴结，注意右喉返神经的保护，预防性结扎胸导管。将食管向上分离至颈部，向下分离到膈肌裂孔处。注意取下淋巴结的名称并按顺序排好。

3.2.1.4 关闭胸腔 清点物资，冲洗胸腔，安置胸管。

3.2.2 腹腔镜部分

3.2.2.1 建立腹部操作孔 患者取平卧位，重新消毒腹部和颈部切口，清点物资。建立气腹，放入目镜探查，操作手可以迅速判断经腹腔镜辅助是否能够完成手术治疗,如估计能在腹腔镜下游离，在左右腹及剑突下做小切口，游离胃。

3.2.2.2 游离胃 用超声刀分离及结扎大网膜、胃短血管、胃后血管、胃左血管，勿损伤脾脏。清扫淋巴结，将胃向下拉，游离并清扫贲门及腹段食管周围组织及淋巴结，将胸段食管拉至腹腔。

3.2.2.3 制作管状胃 将上腹正中区原小切口延长至5～6 cm，将胃及食管拉至切口外，用直线切割缝合器制作管状胃。胃左血管可在直视下加固结扎，用分离钳或手指扩张食管裂孔将管状胃用纱条牵引至颈部。

3.2.3 颈部吻合部分

3.2.3.1 游离颈部食管，切除病变 于左侧颈部做长7 cm的切口，勿损伤喉返神经，游离出颈段食管，将胸段食管断端拉至颈部，切下病变食管。

3.2.3.2 颈部吻合 管状胃拉至颈部，将管状胃代食管与颈部食管吻合。

3.2.3.3 关闭切口 清点物资，关闭腹部和颈部切口。

4 体 会

胸腹腔镜联合行食管癌切除术与电视胸腔镜下加开腹胃游离手术相比更加体现了微创化、损伤小、术中失血量少、对全身生理功能干扰轻、术后并发症少、恢复快、住院时间短的优点[4]，使以前因肺功能和一般情况差而不能耐受传统开胸手术的食管癌患者能够接受手术治疗，并取得较好疗效。用二镜联合的方式，要保证手术顺利完成，手术室护理人员应重点把握以下四个方面：

（1）手术室应成立专科配合小组，术前备好开胸手术器械。器械护士应熟悉器械名称，掌握其性能和手术步骤，密切注视医生的操作，做到准确、快速传递器械，认真、主动配合手术。巡回护士也应熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，严格仪器操作规程，保证各种仪器处于备用状态。严密观察患者病情，有异常情况及时报告医生及麻醉师。术中要严格注意无菌原则。

（2）整个术中需两种体位，在摆放的时候应保持各种管道的通畅（气管、胃管、尿管、胸管、静脉通道），避免脱落，保护肢体受压部位。由于手术分三部分，物资一定要清点清楚。

（3）在胸腹腔镜手术过程中，由于腔内温度与手术室温度相差较大，镜头易出现起雾现象，术中洗手护士要备好1:10的稀碘伏5 ml擦拭镜头，避免镜头雾化，保证手术视野的清晰度。

（4）手术器械的清洗及维护，腔镜器械精密、昂贵，术后由专人负责清洗消毒处理。在器械消毒处理中应采用一种消毒方法。护理人员在使用中要注意轻拿轻放，对于各种连接线避免受压、打折。

[1]何 瑛,朱晓红,赵 杰.胸腔镜食管癌手术与开胸食管癌手术的护理对比[J].实用临床医药杂志,2010,14(16):5-6.

[2]张 颖,周 立.手术室护士实施术前访视内容标准的研究[J].中华护理杂志,2011,46（4）:361-363.

[3]张秋佳,杨宝玉.电视胸腔镜下手术治疗食管癌的手术配合[J].现代护理,2009,6（5）:72-73.

[4]古燕晖.电视胸腔镜下早期肺癌根治术患者的护理[J].现代临床护理,2009,8（11）:29-31.