颌面部粉碎性骨折患者气管切开后插胃管失败原因分析与护理对策

燕 峰

(东营市胜利油田中心医院耳鼻喉科，山东 东营 257000)

2008年6月至2009年12月我科收治2例鼻骨，颧骨上下颌骨粉碎性骨折患者，术后气管切开，对插胃管失败原因进行分析，找出存在的问题，采取有效的护理方法，效果满意，报道如下：

1 临床资料

患者，女，52岁，因车祸致鼻骨，上下颌骨颧骨粉碎性骨折，入院时面部标志改变，上下颌骨皮肤撕裂上翻，鼻骨塌陷，上下牙齿脱落，松动。入院后在全麻下清创缝合术，气管切开，术后遵医嘱鼻饲饮食，在执行插胃管时，三次失败。患者，男，46岁，因车祸致颈部皮肤，口唇撕裂伤，鼻骨，颧骨，上颌骨粉碎性骨折，入院后在全麻下清创缝合，气管切开，术后24 h执行鼻饲饮食，插胃管两次不顺利，一周后胃管自行脱出，再次插入两次失败。

2 原因分析

(1)护士操作前对患者因外伤致面部，鼻咽腔损伤程度了解不清楚，操作前解释不到位，使患者及家属没有足够的心理准备应对插胃管过程中遇到的不舒适和耐受性。(2)在鼻骨骨折，鼻腔口腔有伤口，气管切开患者金属套管对气管内壁的推压作用间接压迫食管，操作手法和患者的卧位不妥当，均影响了胃管的插入。(3)胃管固定不牢，患者鼻面部有伤口缝合，鼻翼两侧胶布固定，粘贴不到位，起床活动，打喷嚏或恶心时不小心胃管脱出。(4)伤口疼痛，患者术后伤口肿胀疼痛，插入时触及伤口，肌肉紧张，护士反复插入使患者产生质疑，不配合操作。

3 护理对策

3.1 心理护理 护士在操作前应向患者及家属详细介绍插胃管的目的、注意事项及配合要点，向医生了解伤口缝合的部位和注意事项，鼓励患者和家属树立信心，配合操作。

3.2 置入胃管 准备14#～16#成人硅胶胃管，液体石蜡纱布，棉签清洁鼻腔血迹分泌物，检查两侧鼻腔通气情况，吸出气管内分泌物，保持呼吸道通畅，根据患者受伤部位，协助采取合适体位，头部抬高15°～30°，用棉签探测位置，清洁鼻腔，选择合适型号胃管，检查胃管是否通畅，并且用适量石蜡油纱布充分润滑胃管15～20 cm。根据个体差异缓慢插入胃管长度，以“眉心至脐”体表长度为准。苏素[1]提出气管切开患者对因金属导管对气管内壁的推压作用而间接压迫食管壁，当胃管通过鼻咽腔16～18 cm感有阻力时由助手轻轻拔出气管内套管0.5～1.0 cm，操作者将胃管快速插入，当胃管通过气管切开部位后将内套管返回原位，再缓慢进入胃管45～55 cm，抽吸胃液或听到气过水声，告知患者已顺利插入胃内。嘱患者保持安静，张口呼吸，调整胃管角度固定，避免造成胃管盘曲。护士在首次插入失败后，首先要镇定，分析原因，同情和安慰患者，休息10～15 min再次插入。女患者在插入失败后，曾害怕伤口疼痛，患者及家属拒绝再次插入，经护士耐心解释，首先要理解患者及家属的心情，说明再次插入会带来痛苦，作为护士也很心疼，为了保证伤口的愈合和机体的需求，请患者放心护士会动作轻柔地操作，有效的与患者沟通，保证了清醒患者胃管的再次顺利插入。

3.3 妥善固定胃管 患者面部多处缝合伤口，鼻骨塌陷，传统方法无法固定于鼻尖，要轻轻擦去鼻唇沟油脂，取1 cm宽，15 cm长胶布，交叉平贴胃管，固定于鼻唇沟，纱布包裹胃管口，10#白色工程线系于纱布包裹下方，挂于插入鼻腔同侧耳廓上，松紧度适宜。指导患者在翻身，坐起及下床活动时动作宜缓慢，尽量用手托住胃管，防止因牵拉引起胃管脱出。每日更换粘贴胶布。一旦胃管脱出，要安慰患者及家属，经医生内镜检查鼻腔伤口，清洁鼻腔后，以红霉素软膏涂搽，根据伤口情况决定更换插入鼻腔，并固定舒适，美观牢固。

3.4 预防感染 遵医嘱应用抗生素，口腔护理，插管鼻腔时有血性分泌物渗出，及时用生理盐水棉签擦拭，面部缝合伤口保持干燥清洁，及时吸出气管内分泌物，常规清洗内套管，定时协助患者翻身拍背，适当下床活动。延长更换胃管时间。按《护理学基础》要求，长期鼻饲患者7 d更换1根胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻咽黏膜刺激性损伤。朱玉芹等[2]研究表明，长期鼻饲患者每4周更换硅胶胃管1次为宜。该例1患者保留胃管3.5周，男患者保留4.5周，拔管时检查鼻腔黏膜光滑，面部，颈部多处伤口愈合好，首次经口进食自觉舒适。

4 小 结

颌面部多处伤口，气管切开术后，不能经口腔进食，鼻饲饮食是机体营养需求，促进伤口愈合，减少术后并发症的保证。护理人员要详细了解病情，熟知鼻腔解剖结构，提高操作技能，向患者充分说明操作目的和注意事项，做好心理护理和舒适护理，保证积极而有效的沟通，使患者主动配合治疗。特别是外鼻，口唇多处缝合伤，鼻咽腔，上下颌骨颧骨粉碎性骨折患者，目测标志不清，同时气管切开术后患者，在做好基础护理的同时，应及时与医生协商，根据患者的病情，适当的延长保留胃管时间，可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激，减轻插管时患者痛苦和心理压力，预防并发症，保证治疗效果。

[1]苏 素.气管切开病人胃管的改进[J].护理学杂志,2003,15(1):16.

[2]朱玉芹,王 英.鼻饲硅胶胃管更换时间的探讨[J].护理学杂志:综合版,2001,16(12):712-713.