血清CA125检测对子宫内膜癌的临床价值

王 岚

(广西医科大学第七附属医院妇产科，广西 梧州 543000)

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，近二十多年来发病率逐年上升，与宫颈癌相比，从50年代的1:(5～10)上升至现今的1:(1.1～1.5)，在某些欧美国家子宫内膜癌发病率已居女性生殖道恶性肿瘤首位[1]。1988年FIGO改变子宫内膜癌的临床分期为手术病理分期，变革的基本理论是此种分期能够提示预后和正确指导术后治疗。由于手术-病理分期在世界范围内广泛应用和术后选择适宜的辅助治疗，子宫内膜癌的5年总存活率已由67.0%上升为77.6%[1]。但在临床上经常遇到的问题是如何能在手术前较为准确地确定手术范围。近年来国内外许多学者对肿瘤标志物CA125在子宫内膜癌的临床分期、预后和复发方面做了不少的研究，本文就此做一综述。

1 CA125的发现

糖链抗原125(Carbohydrate antigen-125)是一种膜抗原，广泛存在于来自间皮细胞组织及米勒管上皮的健康细胞以及这些组织发生的肿瘤细胞表面，如胸膜、腹膜、心包膜、输卵管内膜、子宫内膜、宫颈内膜以及羊膜细胞等。1981年Bast等[2]首先发现以卵巢浆液性囊腺癌细胞株OVCA433作为抗原所产生的单克隆抗体OC125可以识别卵巢上皮癌抗原CA125，CA125从而成为卵巢癌的肿瘤标志物。Niloff等[3]在1984年首次提出子宫内膜癌患者在复发或肿瘤扩散时血清CA125水平升高。1986年Duk等[4]以免疫组化法检测20份子宫内膜癌标本，其CA125均阳性，同时检测110例子宫内膜癌患者血清CA125水平，结果表明：子宫内膜癌患者CA125水平与其临床分期有关，并且血清CA125值的改变与病情恶化呈平行关系。因此，Duk等[4]认为CA125是子宫内膜癌很有意义的肿瘤标志物。

2 术前血清CA125水平与手术病理分期

与卵巢癌相比，子宫内膜癌的CA125测定值与阳性率均较低，敏感度不高。Duk等[4]报道只有25%的子宫内膜癌患者术前血清CA125阳性，其中临床Ⅰ、Ⅱ期病例CA125阳性率为14%～33%，但Ⅲ、Ⅳ期阳性率分别为55%、86%。刘喆等[5]报道141例子宫内膜癌患者术前血清CA125阳性32例，阳性率为22.7%，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者血清CA125阳性率分别是12.1%、31.6%、46.2%、60.0%。Powell等[6]对141例子宫内膜癌患者做回顾性分析，发现Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌约有87.7%的患者术前血清CA125在正常范围，约有90%的Ⅳ期患者术前血清CA125升高。王忠民等[7]回顾性分析147例子宫内膜癌患者术前血清CA125水平，也发现Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜癌患者术前CA125水平(阳性率为81.3%)明显高于Ⅰ、Ⅱ期(阳性率42.9%)。王虹等[8]报道子宫内膜癌患者的血清CA125表达水平与手术-病理分期的关系呈正相关。在子宫内膜癌患者血清CA125水平的检测对早期诊断缺乏敏感性，但与其临床分期有关，CA125异常率随子宫内膜癌期别的增加而升高，可能是因为早期子宫内膜癌的CA125抗原量不足，或因为CA125抗原均通向宫腔内脱落，或其他一些不明的机制使早期子宫内膜癌患者血清CA125阳性率降低。而Duk等[4]则发现：血清CA125升高仅发生在人体内的“自然屏障”遭到破坏时，肿瘤细胞的脱落使抗原进入血液循环，导致了血清CA125的升高。有学者建议在子宫内膜癌患者中血清CA125的界限值＜35 U/ml，认为这对病情的估计更为适宜。其理由是35 U/ml是从大量年轻健康的妇女中获得，而且绝经期妇女的血清CA125水平也要比未绝经妇女低。Takami等[9]研究291例没有激素替代治疗病史的正常绝经后妇女的血清CA125水平，结果显示，CA125检测值的范围为0.1 U/ml～31.8 U/ml(均数±标准差为 5.5±0.3 U/ml)，同时研究了20例子宫内膜样腺癌患者，发现做了子宫和双附件切除术的内膜癌患者的CA125值下降(6.5±1.2 U/ml)，认为绝经期妇女的CA125值要比有月经周期的妇女低。Chung等[10]研究92例子宫内膜癌患者的血清CA125，操作特性曲线(ROC曲线)图显示28.5 U/ml是判断淋巴结转移的最佳界限值，其敏感性和特异性分别是61.5%、94.9%。Dotter[11]的研究也建议子宫内膜癌CA125的界限值为20 U/ml较好。王忠民等[7]报道，CA125＞20 kU/L诊断子宫内膜癌的敏感性、特异性、假阳性率、假阴性率、阳性预测值和阴性预测值分别为70.7%、98.0%、2.0%、29.3%、73.1%、97.8%；CA125＞35 kU/L诊断子宫内膜癌的敏感性、特异性、假阳性率、假阴性率、阳性预测值和阴性预测值分别为52.8%、100%、0%、47.1%、63.3%、100%。子宫内膜癌血清CA125的最佳界限值的设定还需要更多的临床资料对比研究。

3 血清CA125水平与组织学分类(病理类型)

由于子宫内膜癌保留有米勒管多向分化潜能，因此癌的发生常出现多种分化的组织成分。按照1994年WHO国际肿瘤组织学提出的子宫内膜癌的分类有：子宫内膜样腺癌、子宫内膜样腺癌伴鳞状分化(腺棘癌、腺鳞癌)、浆液性腺癌、透明细胞腺癌、黏液性腺癌、鳞状细胞癌、混合性癌和未分化癌。其中子宫内膜样腺癌是最常见的类型，占子宫内膜癌的3/4、子宫内膜腺癌的80%～97%，其他类型较少见，但恶性程度高。Sood等[12]在对210例子宫内膜癌患者的回顾性研究中发现，子宫内膜癌患者术前血清CA125水平与子宫内膜癌不同的组织学类型存在相关性。王忠民等[7]也提出，特殊类型的子宫内膜癌血清CA125水平较高(阳性率77.8%)，与腺鳞癌(阳性率72.7%)和子宫内膜样腺癌(阳性率42.2%)比较差异有统计学意义，而且恶性度较高的腺鳞癌也有比内膜样腺癌更高的血清CA125水平。部分学者持不同观点，认为血清CA125水平的升高与不同的子宫内膜癌的组织学类型并不相关。Hsieh等[13]研究124例子宫内膜癌患者，通过单因素分析结果表明，子宫内膜样腺癌与其他高危组织学类型的CA125中位值分别是24.9 U/ml和41.7 U/ml，差异无统计学意义。刘喆等[5]在对141例子宫内膜癌患者的分析中发现，子宫内膜样腺癌、腺棘癌共113例和除此之外的其他组织类型共28例的血清CA125的阳性率分别是21.1%(25例)和25%(7例)，血清CA125异常率与组织学类型不存在相关性。王志启等[14]回顾性分析116例子宫内膜癌患者的术前血清CA125发现，109例子宫内膜样腺癌中有21例CA125异常(＞35 U/ml)，7例其他病理类型中只有1例CA125异常，差异无统计学意义，认为CA125异常率与病理类型无相关性。

4 血清CA125水平与组织学分级

肿瘤病理组织学的分级代表肿瘤的分化程度，与预后有密切的关系,分为Ⅰ级(高分化)、Ⅱ级(中分化)、Ⅲ级(低分化)。国内外学者对血清CA125水平与组织学分级的关系持不同观点。靳立功等[15]对55例子宫内膜癌患者的研究中发现，组织学分级G1、G2、G3的血清CA125的阳性率分别是20%、45%、80%，相互之间差异有统计学意义。Sood等[12]的回顾性研究中发现，87例组织学Ⅰ级的子宫内膜癌患者有28例血清CA125阳性(＞35 U/ml)，阳性率26%，CA125平均值为(39.2±11.4)U/ml；66例组织学Ⅱ级的患者有21例血清CA125阳性，阳性率32%，CA125平均值为(52.9±13.0)U/ml；47例组织学Ⅲ级的患者有21例血清CA125阳性，阳性率为53%，CA125平均值为(138.6±39.5)U/ml；差异有统计学意义。Powell等[6]也提出血清CA125水平升高与组织学分级的递增密切相关。这表明组织学级别越高，反映癌细胞分裂繁殖生长越活跃，产生CA125越多，肿瘤恶性程度越高，预后就越差。国内的周莉等[16]也认为血清CA125与组织学分级呈相关性。部分学者持相反观点，Chung等[10]的研究认为92例子宫内膜癌患者中组织学分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的分别有55例、21例、16例，血清CA125中位数分别是11 U/ml、10 U/ml、13.5 U/ml，差异无统计学意义。刘喆等[5]回顾性分析了141例子宫内膜癌患者，组织学分级G1、G2、G3的血清CA125的阳性率分别是17.9%、21.9%、38.1%，认为不同组织学分级的血清CA125水平差异无统计学意义。Hsieh等[13]研究124例子宫内膜癌患者，通过单因素分析结果表明，组织学分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的CA125中位值分别是24.3 U/ml、24.9 U/ml和35.5 U/ml，差异无统计学意义，认为CA125水平与组织学分级不存在相关性。

5 血清CA125水平与子宫深肌层浸润

在术前是很难准确的判断子宫内膜癌患者子宫肌层的浸润深度的，而对子宫内膜癌肌层浸润深度的评估有助于正确的判断预后和制定合适的手术方式。Hsieh等[13]研究124例子宫内膜癌患者，通过单因素分析表明，癌组织局限在内膜、侵犯子宫浅肌层(≤1/2)和侵犯子宫深肌层(＞1/2)的患者分别是33例、42例和25例，术前血清CA125中位值分别是18.1 U/ml、25.2 U/ml和43.8 U/ml，差异有统计学意义，认为CA125升高与肌层浸润深度有显著相关性。Chung等[10]研究92例子宫内膜癌患者中癌组织局限在内膜、侵犯子宫浅肌层(≤1/2)和侵犯子宫深肌层(＞1/2)的分别是33例、34例和25例，术前血清CA125的中位数分别是 8 U/ml、10.5 U/ml、18 U/ml，差异有统计学意义。Sood等[12]的回顾性研究中发现，208例子宫内膜癌患者中癌组织侵犯子宫肌层小于1/3、大于1/3和大于2/3的分别是116例、42例、50例；其中术前血清CA125阳性(＞35U/ml)的分别是28例、13例、30例阳性率分别是24%、31%、60%；CA125平均值分别是(83.4±29.2)U/ml、(48.4±10.6)U/ml、(103.6±30.2)U/ml，差异有统计学意义。国内纪新强[17]在对67例绝经后子宫内膜癌患者的研究中也发现，67例中42例有肌层浸润，其中有深肌层浸润的患者血清CA125水平明显高于无肌层浸润和浅肌层浸润的患者，血清CA125术前诊断深肌层浸润的敏感性、特异性、假阳性率、假阴性率、阳性预测值和阴性预测值分别是72.2%、93.9%、6.1%、27.8%、81.3%、90.2%，认为术前血清CA125检测对深肌层浸润的判断有一定参考价值。Ebina等[18]回顾性分析180例子宫内膜癌患者的结果显示，绝经前患者癌组织侵犯浅肌层(＜1/2)和深肌层(≥1/2)的CA125中位值分别是18.7 U/ml(7.6～57.9 U/ml)和44.0 U/ml(9.6～682.5 U/ml)，差异有统计学意义；绝经后患者癌组织侵犯浅肌层和深肌层的CA125中位值分别是15.1 U/ml(6.9～55.6 U/ml)和29.9 U/ml(7.6～180.7 U/ml)，差异有统计学意义。这可能是子宫肌层的血流丰富，如果深肌层受侵犯，使得分泌CA125的肿瘤细胞直接与外周血接触，导致血清CA125水平明显升高。而彭萍等[19]分析79例子宫内膜癌患者的术前血清CA125水平，63例有肌层浸润，其中5例CA125异常，16例无肌层浸润，其中1例CA125异常，两者比较差异无统计学意义；14例有深肌层浸润，其中只有3例CA125异常，65例无深肌层浸润，其中也是3例CA125异常，两者比较差异也无统计学意义，所以他们认为血清CA125与肌层浸润和深肌层浸润无关。

6 血清CA125水平与肿瘤的子宫外转移

由于目前临床分期与术后病理分期存在着误差，其原因之一为术前难以估计到病变是否已累及到附件或盆腔及腹主动脉旁淋巴结或癌细胞已扩散至盆腹腔内[20]。如果术前能通过某些方法来较准确地判断子宫内膜癌患者是否存在宫外转移，则对手术方案的制定有很大帮助。国内外一切学者对血清CA125与子宫内膜癌的宫外转移的关系做了一些研究。王岚等[21]通过Logistic回归分析指出，子宫内膜癌患者血清CA125水平与附件转移、腹腔细胞学阳性密切相关。Sood等[12]对210例子宫内膜癌患者分析、研究，结果显示：术前血清CA125＞65 U/ml则强烈预示患者有宫外转移的可能性，并且是6.5倍的较高风险(95%可信区间2.5，17.08)，而CA125＞20 U/ml的OR值是5.24，(95%可信区间1.89，14.52)；并且认为：术前血清CA125≤20 U/ml的患者如果没有特殊组织学类型和高组织学分级(Ⅱ或Ⅲ)，可以选择行阴式全子宫+双附件切除术，这样可以减少24%的患者行分期手术，而这些患者只有3%的宫外转移的风险，却能降低这些患者行分期手术治疗的相关发病率和减少治疗费用。Powell等[6]发现比起深肌层浸润和高组织学分级，术前血清CA125升高是宫外转移的一个更有用的重要的预测检查手段。Soper等[22]持有不同意见，他们分析了109例子宫内膜癌患者检测CA125的结果，虽然局限在子宫及超出子宫的内膜癌CA125阳性率有区别，分别为12%和65%，但是在CA125升高的Ⅰ、Ⅱ期的病例中，其预测子宫外有转移的阳性预测值仅有54%，所以假阳性率高，而且小型复发灶并无CA125升高现象，故认为以血清CA125预测隐匿性转移灶是不够的，其敏感性和特异性都不高。

7 血清CA125水平与淋巴结转移

总体而言子宫内膜癌60%～70%为Ⅰ期病例，临床Ⅰ期子宫内膜癌的适宜的手术方式为筋膜外全子宫+双附件切除术，及选择性的盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术或取样术。有高危因素的患者(特殊病理类型、组织学Ⅲ级、深肌层浸润、癌组织侵犯宫腔面积1/2以上)推荐行系统的盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术。术前能否准确地辨别高危因素的存在对淋巴结切除术的选择有重要意义。Dotter[11]在研究中发现，CA125＞20 U/ml或组织学Ⅲ级或两者都有均能准确预测约87%的子宫内膜癌患者需要行分期手术；术前诊断为Ⅰ期、组织学分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者，CA125＞20 U/ml能正确识别75%的患者需要行淋巴结切除术，而用CA125＞35 U/ml标准只有50%的患者被正确识别需要行淋巴结切除术。因此认为CA125＞20 U/ml或组织学Ⅲ级或两者都有均能准确预测75%～87%的患者需要行淋巴结切除术。Hsieh等[13]通过Logistic回归模型进行多因素分析显示，CA125水平升高与淋巴结转移有明显的相关性，ROC曲线图分析CA125最理想的界定值是40U/ml，敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是77.8%、81.0%、48.3%和94.1%，因此建议术前CA125＞40 U/ml作为子宫内膜癌患者分期手术中行盆腔淋巴结切除术的标准。Chung等[10]的研究结果显示，79例淋巴结阴性的患者CA125平均值为10 U/ml，13例淋巴结阳性的患者CA125平均值为40 U/ml，差异有统计学意义，因此认为血清CA125升高与淋巴结转移有显著的相关性。于晓辉等[23]研究结果显示，绝经前、后病例如果治疗前血清CA125分别超过40 U/ml、30 U/ml，则对于预测是否有骨盆淋巴结转移有意义，75.0%绝经前、76.9%绝经后的有盆腔淋巴结转移病例血清CA125超过上述值。周莉等[16]研究也发现血清CA125水平与宫外淋巴结转移有关。Ebina等[18]在对180例子宫内膜癌患者研究中发现有腹主动脉旁淋巴结转移的患者术前血清CA125水平明显高于无腹主动脉旁淋巴结转移的患者，其中绝经前患者腹主动脉旁淋巴结阳性和阴性的CA125中位值分别是253.0 U/ml(112.4～1022.5 U/ml)和 21.3 U/ml(7.7～90.5 U/ml)，绝经后患者腹主动脉旁淋巴结阳性和阴性的CA125中位值分别是172.4 U/ml(20.9～1051.6 U/ml)和17.3 U/ml(7.2～55.6 U/ml)；并根据ROC曲线图得出CA125 四个界限值：70 U/ml、210 U/ml(绝经前患者)和 20 U/ml、60 U/ml(绝经后患者)，根据这4个数值可以把内膜癌患者分为低危组、中危组和高危组，通过Logistic回归模型分析这3组的腹主动脉旁淋巴结转移的风险分别是＜2%、2～25%、＞50%，认为高血清CA125水平是腹主动脉旁淋巴结转移的危险因素。Sood等[12]在对78例行腹主动脉旁淋巴结切除术的子宫内膜癌患者的回顾性研究中发现，67例淋巴结阴性的患者有24例CA125升高，阳性率为36%，CA125平均值是(82.7±44.1)U/ml；11例淋巴结阳性的患者有7例CA125升高，阳性率为64%，CA125平均值是(198.8±85.2)U/ml；两者差异有统计学意义。有学者持不同观点，国内王岚等[21]回顾性分析166例病例指出，子宫内膜癌患者血清CA125水平与盆腔淋巴结转移无相关性。Takac等[24]分析64例子宫内膜癌患者，其中有5例(7.8%)证实有盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移，另外59例(92.2%)淋巴结阴性，在这5例淋巴结阳性的患者中，术前血清CA125均正常，59例淋巴结阴性的患者有8例CA125升高(＞30 U/ml)，由此认为，术前血清CA125不提供预测子宫内膜癌患者淋巴结转移的任何信息。

8 血清CA125水平与复发

目前，对子宫内膜癌复发的监测，主要通过定期随访进行妇检及B超等辅助检查。Matorras等[25]分析105例子宫内膜样腺癌患者后认为，在临床诊断复发以前，有78.5%的病例血清CA125已有升高。Fujimura等[26]通过分析134例子宫内膜癌患者发现，术前血清CA125水平≥35 U/ml的患者5年无病生存率为71.0%，而术前血清CA125水平＜35 U/ml的患者5年无病生存率为95.1%，两者差异有统计学意义，通过多因素分析认为术前血清CA125水平是疾病复发的危险因素。于晓辉等[23]对189例子宫内膜癌患者的研究分析中发现，82.6%的复发、再转移的病例血清CA125＞20 U/ml，治疗前血清CA125阴性的病例，在发生转移时68.8%血清CA125升高；如果复发部位在阴道断端、阴道壁或者是肺部的孤立转移结节，CA125升高不明显，平均为14 U/ml，其他部位则明显升高。因此，CA125可以作为子宫内膜癌随访时常规辅助检查，以及早监测疾病的复发。

9 血清CA125水平与预后

对子宫内膜癌预后有影响的因素很多，包括年龄、期别、病理类型、组织学分级、肌层受侵深度、宫颈及峡部受累、子宫外病灶部位(附件受累、淋巴结转移、脉管受累、腹腔细胞学阳性)、雌孕激素受体、DNA检测、治疗及并发症。应用临床和病理的经验，对子宫内膜癌患者治疗前进行评估及判断与预后相关的各种因素，并选择适宜的个性化治疗，可以提高治疗效果。于晓辉等[23]回顾性分析189例子宫内膜癌患者发现，绝经前病例如果以70 U/ml为临界值，46.2%的阳性病例预后不良，3.2%的阴性病例预后不良，5年生存率有显著差异；绝经后病例如果以25 U/ml为临界值，42.6%的阳性病例预后不良，8.5%的阴性病例预后不良，5年生存率差异有统计学意义；如果以20 U/ml作为治疗后病例的血清CA125临界值，超过75.0%的阳性病例预后不良，32.8%的阴性病例预后不良，5年生存率差异有统计学意义。Chung等[10]研究92例子宫内膜癌患者，使用logistic回归多因素分析发现，CA125≤28.5U/ml的5年生存率为85.6%，CA125＞28.5 U/ml的患者5年生存率为60.6%，两者差异有统计学意义，认为术前血清CA125是预测预后的独立因素，在临床上术前检查血清CA125可以给患者提供最佳的个性化治疗。Sood等[12]在对210例子宫内膜癌患者的回顾性研究中发现，CA125≤35U/ml的5年生存率为82%，CA125＞35 U/ml的患者5年生存率为47%，两者差异有统计学意义，因此认为CA125是预测预后的很有用的因素。Santala等[27]分析44例Ⅱ～Ⅳ期子宫内膜癌患者的结果认为，术前血清CA125＞25 U/ml是预测预后的独立的有意义的因素。王志启等[14]回顾性分析116例子宫内膜癌患者发现，术前血清CA125正常及异常(＞35U/ml)患者的3年生存率分别为97.6%和69.2%，差异有统计学意义，因此认为CA125是对内膜癌患者预后提示作用较强的肿瘤标志物。多数学者的研究均认为血清CA125对子宫内膜癌预后有预测作用，但判断预后的最佳界限值还需要更多的临床资料总结研究。

10 展望

近年来随着子宫内膜癌发病率不断上升，子宫内膜癌患者逐年增多。这些年国内外学者不断进行研究，尝试在CA125与子宫内膜癌两者之间找到一些联系，以使术者在术前更准确地掌握患者的病情、判断预后，制定合适的手术方案和适宜的术后辅助治疗。如对一些早期患者(Ⅰa期、组织学分级为高分化)，可以选择行阴式全子宫切除和双附件切除术，这样可以降低医疗费用和减少因扩大手术范围所引起的损伤及并发症的发生。又如一些有深肌层浸润或有淋巴结转移的患者，术后应加放疗以改善预后。较为肯定的是，肿瘤标志物血清CA125对子宫内膜癌的早期诊断及筛查意义不大，对于复发的早期诊断和评价预后则有很高的实用价值。在与组织学类型、组织学分级、子宫深肌层浸润、宫外转移和淋巴结转移的关系上各学者的观点不尽相同，而且绝经前、后CA125的界限值是否不同，判断预后和复发的CA125最佳界限值是多少，这些仍需要更多的临床资料来进行分析总结研究。

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