经皮肾镜取石术治疗肾结石的研究进展

姜道彬，邱 明，龙平华，张 伟，张 倍，窦建国

（重庆市大足县人民医院泌尿外科，重庆 402360）

经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是利用先进影像学、腔内技术和各种碎石设备的基础上治疗上尿路结石，以肾结石为主，尤其是对复杂性肾结石的治疗，具有创伤小、结石清除率高、术后恢复快等优点。其治疗效果与开放性肾脏取石术相当，甚至更好，目前正逐渐取代开放手术而作为治疗肾结石的首选手术[1-3]。本文就经皮肾镜取石术治疗肾结石的研究进展做一综述。

1 PCNL通道的建立

1.1 肾脏及周围解剖 经皮肾镜取石术成功的关键是建立合适的经皮肾镜通道，将穿刺针穿刺至集合系统的预定肾盏，熟悉肾脏及相邻器官解剖结构显得尤为重要。其可以提高手术成功率，减少肾脏损伤，降低并发症等。手术时，操作者一般选择12肋缘下或l1肋间与近腋后线，肩胛下角线交叉区域内，穿刺肾后外侧组肾盏，经肾盏“穹窿部”经肾实质进入肾盏，避免穿刺肾乳头部。肾盏“穹窿部”分布血管较少，而肾乳头部分别大量血管，主要为肾动脉分支，掌握该点后可减少手术大出血和肾脏损伤的发生率[4]。

1.2 辅助穿刺定位方法 X线引导下穿刺是目前最常用的穿刺定位方法之一。在穿刺过程中，术者可以实时全程了解穿刺针与肾结石的相互关系，了解术中是否仍然残余结石等情况。但对X线下的阴性结石就不能进行准确定位和清楚成像。同时，X线对患者和医护人员均有一定的放射损伤，长期暴露在X线下可能导致各种突变性疾病，影响患者和医护人员的健康。超声引导下穿刺可提供肾集合系统各组肾盏、肾结石的影像图，选择适当的进针方向。穿刺过程中可以根据结石和肾盏结构随意调整，“上下调层面，左右调角度”，提高穿刺成功率。同时，彩超还能了解肾血管分布情况，避开血管，减少肾脏出血、损伤等并发症。但超声缺乏对整个操作过程的监控，可能出现取石盲区，术中不能直观监控。CT引导下穿刺能重建肾脏、肾结石，提供肾脏立体结构及结石形态、大小、数目和分支情况，选择最佳目标肾盏，测量穿刺针和人体冠状面所形成的角度，设计穿刺部位，精确提供肾盏颈部、各肾盏分支的方向及肾盏分支角度以及肾脏动静脉血管的走行，降低了肾内血管损伤的可能。但CT辅助穿刺明显地增加了医疗成本。国内学者李逊[5]超声联合X线引导穿刺既可以避免损伤胸膜和肠管，又能在监视下放置导丝、扩张通道，可以提高准确性和精确性，避免无效操作及导丝进入邻近器官组织造成损伤等并发症，是应该倡导的辅助定位方法。

2 PCNL碎石方法

2.1 气压弹道碎石术（Pneumatic lithotripsy） 刘锦元等[6]回顾分析135例经皮肾镜气压弹道碎石治疗上尿路结石的临床疗效，一期成功碎石107例，分期碎石28例，有118例患者排净结石，17例有结石残余，结石清除率为87.4%。同样，微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石具有微创、安全、出血少、结石清除率高及术后恢复快等优点。余秋健等[7]采用微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石，一次结石取净率为86%。气压弹道碎石技术粉碎结石有速率快、效率高、设备简单、价格低廉等优点，但是无法排出结石，导致有较多的残石，需要花费较多的时间钳取碎石，同时也增加了手术风险。

2.2 超声碎石术（Ultrasonic lithotripsy） 韩杰等[8]回顾分析120例经皮肾镜超声碎石术治疗上尿路结石的疗效，一期完成碎石113例，二期手术7例，术中无严重并发症发生。瑞士EMS第三、四代超声碎石系统配备了强大的吸附装置，在碎石的同时将结石碎片排出体外，大大缩短了手术时间，提高了结石清除率，降低了肾内压，减少了并发症。但超声碎石术很难粉碎硬或是密度大的结石，可能导致手术时间的延长。美国Cyberwand双导管超声碎石系统使用单一超声能源，利用自由振子专利技术完善地集高频超声振动与低频冲击于一身，碎石效率高，排石空间大，操作简单，弥补了超声碎石及气压弹道碎石不足，从而提高了对各种硬度的复杂性结石的碎石及清除效果[9]。文秀华等[10]采用经皮肾镜Cyberwand双导管超声吸附碎石术治疗122例复杂性肾结石，结果显示：102例一次性完全取净，清石率为83.6%，手术时间平均为（70.1±16.2）min。赖德辉等[11]探讨经皮肾镜双导管碎石系统Ⅰ期治疗结石性脓肾表明：双导管碎石系统能在低压或者无压力状态下吸出脓液、脓栓后，无需依靠组织，悬空碎石，而且碎石和清石同时进行，治疗结石性脓肾安全有效。

2.3 激光碎石术（Laser lithotripsy） Zhu等[12]在经皮肾镜治疗上尿路结石中，应用气压弹道碎石、超声碎石、低能量激光碎石和高能量激光碎石，研究发现其结石清除率分别为81.8%、92.9%、88.9%和78.9%。目前临床上常将上述三种方法有效结合应用，尤其是治疗复杂性结石，大大提高了手术效率及降低术中、术后并发症的发生。临床试验表明：从结石首次碎裂时间、安全碎石时间及结石碎片大小等参数来看，气压弹道联合超声碎石的效率是超声碎石的两倍。由于手术时间的相应缩短，失血、冲洗液外渗及感染等并发症的发生也相应减少[13]。应用大功率钬激光联合超声碎石清石，即先用钬激光先将结石迅速碎成小块，再用超声碎石系统将结石进一步粉碎吸出，一方面提高了碎石效率，另一方面延长了超声探针的使用寿命。Gu等[14]应用经皮肾镜钬激光联合超声碎石术治疗60例复杂性肾结石，均I期手术成功，术中结石粉碎率为100.0%，结石取净率为81.7%，无严重并发症发生。

3 PCNL的并发症及处理

3.1 术中及术后并发出血 术中大出血是PCNL最常见和最严重的并发症，其主要原因是建立肾穿刺通道时或碎石过程中镜鞘过度摆动撕破肾实质、肾盏，损伤肾脏节段性血管或叶间血管所致。如术中大出血导致术野不清，术中电凝止血，经局部压迫、夹闭肾造瘘管或输血等处理后仍不能止血时应及时停止手术，以免出血控制困难或盲目操作造成周围脏器损伤。术后出血多见于术后1周内，多发生于肾脏假性动脉瘤、动静脉瘘的形成[15-16]。如出血经局部压迫、夹闭肾造瘘管或输血等保守处理后无好转或出现失血性休克，应行超选择性肾动脉栓塞术止血[17]。钱冲等[18]报道14例PCNL术后肾出血经保守治疗无效，采用超选择性肾动脉栓塞后1～2 d肉眼血尿消失，随访1～24个月无肾出血复发，尿素氮、肌酐正常。王声兴等[19]对微通道PCNL出血的发生原因及处理方法进行研究，结果表明：穿刺及皮肾通道扩张时造成出血14例，经过压迫止血后治愈，碎石过程中大出血4例，压迫止血或在肾镜直视下用电钩止血后治愈，术后大出血2例，肾镜对造瘘管夹住、静脉输液、输血、卧床休息和制动等后治愈。

3.2 结石残留 术后结石残留是PCNL的常见并发症之一。Kim等[20]报道，微创PCNL的结石残留率为9%～15%。国内学者李炯明等[21]分析706例微创PCNL，结石残留率为8.4%。PCNL术后结石残留不仅与结石位置隐蔽、粉碎后停留在扩张的肾盏内、结石所在盏颈小或肾盏憩室内结石等因素有关，亦与碎石器械功率较小、手术时间长、患者不能耐受及术中出血致视野不清等因素有关。李建兴等[22]报道对于复杂性铸型结石或残留结石较多时，采用EMS气压弹道联合超声碎石清石系统同时击碎并吸附清除结石，可缩短碎石、取石时间并能提高结石清除率。同时，使用超声负压吸附系统可在肾盂无压或低压状态下清理脓栓及脓液，在此过程亦可清除结石，术后均未出现局部或全身感染并发症，超声负压吸附设备在处理结石并感染及感染结石中有独特优势。

3.3 术后感染 术后尿源性脓毒血症也是PCNL术后常见且严重的并发症之一[23-24]。Vorrakitpokatorn等[25]报道，PCNL术感染性休克的发生率为4.7%（6/128），死亡率为0.78%（1/128）。多数上尿路结石常合并感染，术中击碎结石后释放出的细菌、致热源、内毒素可随冲洗液吸收进入血液并引发菌血症或脓毒血症，严重者出现术后全身炎症反应综合征。处理方法：(1)术中穿刺如肾积脓严重，应行肾盂造瘘引流，待抗感染治疗好转后再行碎石术；(2)术中尽量减少碎石时间，维持Peel-away鞘工作通道的出水通畅以降低肾盂内灌注压力，减少灌注液的肾盂返流吸收；(3)术后保持引流管通畅是治疗和预防泌尿系感染的关键；(4)必要时术中留取肾盂尿细菌培养以指导术后抗感染用药。

3.4 肾脏、输尿管及邻近脏器损伤 术中可发生肾实质损伤、肾孟及输尿管破裂穿孔，严重者出现肾实质贯通伤甚至肾断裂伤。其主要原因为穿刺过深、扩张器过度摆动造成肾盂或肾实质撕裂，钬激光碎石时亦可灼伤肾盂及输尿管。由于肾脏、输尿管损伤后易导致尿外渗、尿瘘及肾周血肿，并造成感染、腹胀等并发症，故保持双J管、肾盂造瘘管引流通畅是治疗的关键，应防止引流管过细、扭曲及安放位置不当。同时，穿刺建立工作通道时可造成胸膜、肠管、肝脏、脾脏等周围脏器的损伤。其胸膜损伤的发生率为0.87%～5%，由于11肋间穿刺通道易损伤胸膜，术中术后应密切观察患者呼吸情况[26-27]。文献报道结肠损伤发生率0.15%～0.8%，多为肾后位结肠损伤，术前X线透视或CT检查可了解肾后位结肠的存在，以便选择穿刺路径，避免结肠损伤[28-29]。

4 结语

综上所述，随着现代科技的发展和临床经验的不断积累，PCNL术技术越来越成熟，其并发症发生率逐渐下降，受到越来越多泌尿外科医生的青睐，广泛应用于临床上尿路结石的治疗。但回顾近十年有关PCNL的报道，多为临床经验报道，而基础研究较薄弱，仍有待于我们进一步探讨和研究。

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