杂交手术治疗TASC D型下肢动脉硬化闭塞症的围手术期护理

曹蕾 葛幼文 蔡颖 翁艳敏

（南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，江苏 南京 210008）

下肢动脉硬化闭塞症是一种严重影响生活质量的下肢缺血性疾病。2000年泛大西洋协作组织（Transatlantic Inter-Sociey Consensus，TASC）提出了下肢动脉病变的分型[1]，并于2007年对该分型进行了修订（TASCⅡ），其中对于TASC D型病变（包括主髂动脉和股腘动脉病变）推荐首选开放手术[2]。但该类患者多为流出道不佳或伴有严重脏器功能不全的老年患者，不适合行创伤较大的旁路手术，往往丧失治疗机会，甚而截肢，严重影响生活质量。近来随着血管腔内技术的不断进步，联合开放手术与腔内技术的杂交手术成为治疗TASC D型下肢动脉病变的重要方式[3]。我科2006年1月～2009年12月采用杂交手术治疗TASC D型下肢动脉硬化闭塞46例患者（共48条患肢），疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者46例（共48条患肢），其中男性31例，女性15例；年龄54～85岁，平均67.4岁，其中伴有2型糖尿病28例，高血压41例，冠心病30例，慢性肾衰5例。根据术前影像学资料评估病变类型均为TASC D型。

1.2 手术方法 （1）所有患者术前均通过影像学资料评估病变程度及范围，结合患者一般情况，制定合理的、个体化杂交手术方案；（2）所有手术均在有C臂机设备的手术室进行。术中采用直接解剖股总、股浅及股深动脉，予阻断后纵行切开股动脉并置入7F导管鞘；（3）如术前影像学检查提示髂、股总动脉病变，先行流入道PTA术，必要时置入支架；如流入道经腔内介入无法开通，而对侧流入道良好者，行股－股动脉人工血管旁路术；如对侧同时存在病变者，行腋－双股动脉人工血管旁路术；（4）对于股腘动脉闭塞段同法采用PTA开通，必要时采用支架术；对于股腘动脉无法开通、而膝下流出道良好者，采用股－腘动脉人工血管／自体静脉旁路术；（5）股动脉切开处通常作为旁路手术的吻合部位，但对于高危病例或膝下动脉病变广泛、没有适合的流出道而无法行旁路术者，则行股深动脉成形术；（6）术后予抗凝、抗血小板治疗，定期复查踝肱指数及血管超声或 MRA、CTA等。

1.3 结果 本组患者手术成功率达100%，所有患者出院前临床症状均明显改善。术后发生心肌梗死1例，肺部感染3例，脑卒中1例，患肢再发缺血2例，局部切口血肿或感染3例，无患者死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者多为高龄，常合并冠心病、糖尿病及高血压等多种疾病，长期处于焦虑状态，术前正确评估患者焦虑原因，了解患者心理状况，缓解患者心理压力，为其创造舒适的环境，积极改善躯体症状，使患者保持良好的心态接受手术。

2.1.2 患肢护理 （1）肢体保暖。勿使肢体暴露于寒冷环境中，以免血管收缩。避免用热水袋，因热疗使组织需氧量增加，将加重肢体病变程度；（2）取合适体位。病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。对卧床时间较长的患者，协助其定时翻身，避免局部受压加重足部溃疡；（3）保持足部清洁干燥。每天用温水洗脚，勿用足趾试水温，以免烫伤；（4防止患肢外伤，避免鞋袜过紧或修趾甲损伤，因患肢末梢血供差，即使轻微创伤，也不易愈合；（5）肢端有慢性溃疡及坏疽者，应进行换药处理，待创面感染控制后方能手术。

2.1.3 术前准备 （1）术前完善各项检查，包括心肺肝肾等各脏器功能的评估；（2）术前嘱患者绝对戒烟，术前3d训练患者深呼吸及有效咳嗽；（3）患有糖尿病及高血压者，应有效控制血糖、血压，术前停用口服降糖药，改用短效胰岛素，使其空腹血糖控制在8.0mmol／L以下，餐后2h血糖控制在10.0mmol／L以下[4]；（4）重视肾功能的评估，询问有无使用肾毒性药物、肾积水和肾囊肿等病史，如无禁忌，术前采用林格氏液水化，以最大程度减轻术中造影剂的肾毒性危害。如为肾功能不全者，术前应予以透析治疗或术中备用等渗性造影剂（如威氏派克）；（5）指导患者练习床上排尿、排便。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后给予平卧位或低半卧位，使患肢低于心脏平面水平，以利于灌注；患肢禁止过度伸屈及剧烈活动，翻身时动作轻柔，避免人造血管扭曲、血管吻合口撕裂；卧床期间指导深呼吸，鼓励咳嗽咳痰，多饮水，促进造影剂代谢；根据麻醉方式、手术大小及部位，术后给予合理饮食，腰麻或硬膜外麻醉者，术后4～6h即可进食，全麻者需清醒后无恶心、呕吐，即可饮食；术后根据患者中心静脉压、尿量、电解质及感染情况等，予适当补液。

2.2.2 严密观察生命体征，预防心脑血管并发症

常规予心电监护，观察体温、心率、心律、血压、血氧及血糖等指标，并定期观察神志和意识的状况，有异常汇报医师及时处理。术后出现发热，应区分感染性和反应性发热，而采取不同药物和物理降温。本组患者多为人工血管或支架置入引起的反应性低热，给予NSAIDs类药物及物理降温后均缓解。

2.2.3 严密观察患肢血运 密切观察患肢的皮肤颜色、温度、毛细血管充盈度及动脉搏动情况，认真听取患者主诉，询问患者疼痛有无变化；观察切口引流量及有无渗血或感染等；观察有无肢体肿胀，判断是否肢体内血肿形成、缺血再灌注损伤或是深静脉血栓形成，在医生指导下给予相应处理。本组2例患者术后24h内出现疼痛加剧、皮肤温度降低、足背动脉搏动减弱或消失，超声证实分别为人工血管及支架内急性血栓形成，及时发现后予以手术取栓，术后效果良好出院。

2.2.4 术后药物治疗的护理 遵医嘱术后继续抗凝、抗血小板治疗。本组患者术后均给予低分子肝素钙（速碧林）0.4ml皮下注射q 12h，拜阿司匹林100mg qd 同时向患者讲解抗凝治疗的必要性及危险性，出血的症状及体征，如牙龈、鼻腔、皮肤、切口出血不止等。观察患者术后有无呕血、黑便，监测血红蛋白及粪便隐血。如发生上述出血倾向，立即汇报医生，及时处理。

2.2.5 出院指导 嘱患者坚持服用药物，采用氯吡格雷和拜阿司匹林进行双抗至少1个月，随后根据情况改为单抗治疗；劝患者严格戒烟；在日常生活中，以膝关节不过度弯曲的活动为宜；饮食以低脂、低糖、低胆固醇为宜；积极控制血压、血糖及血脂，定期门诊随访。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症患者合并心、脑、肾等多脏器供血动脉的粥样硬化病变，尤其是TASC D型病变患者多为高龄，全身情况较差，易发心脑血管疾病。传统的开放手术创伤较大、风险较高，而单纯介入治疗又难彻底解决问题，联合血管腔内介入和开放手术的杂交手术为治疗该类患者提供了较为安全、有效的方法[5]。杂交手术虽具有一定创伤，手术时间较长，术中不可避免地使用具有肾毒性的造影剂等缺点，而对此类患者即使轻微创伤打击和疼痛应激，也可能诱发血压改变、心律失常，甚至心肌缺血等，如果患者有长期吸烟史，术后卧床较久，易发生肺不张，引起低氧血症、呼衰并可诱发心衰。此外，围手术期使用抗凝药物，以及手术创伤应激等，增加了颅脑及消化道等出血的风险。因此，术前必须对患者加强心理疏导、充分评估心肺等功能并积极完善各项检查；术后密切观察患肢血运变化，重视心脑肾等脏器并发症的观察，指导其科学合理地使用抗凝、抗血小板药物，同时还应加强基础护理、疼痛护理，才能取得了良好的疗效。

[1]Dormandy JA，Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease（PAD）.TASC Working Group.TransAtlantic Inter-Society Consensus（TASC）[J].J Vasc Surg，2000，31：7-12.

[2]Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease（TASC Ⅱ）[J].J Vasc Surg，2007，45Suppl S：31-33.

[3]周敏，刘长建，乔彤，等.杂交手术治疗TASC D型下肢动脉硬化闭塞48例回顾性分析[J].中华外科杂志，2010，48（22）：1735-1738.

[4]黄庆红.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗后重要脏器并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2010，25（3）：264-265.

[5]Antoniou GA，Sfyroeras GS，Karathanos C，et al.Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，38-616-622.