海岛渔民胸外伤136例的临床特点及护理

2012-04-08张维珍潘海燕张斌杰

护理与康复 2012年8期

关键词：肋骨渔民外伤

张维珍，潘海燕，张斌杰

（舟山医院，浙江舟山 316000）

海岛渔民胸外伤136例的临床特点及护理

张维珍，潘海燕，张斌杰

（舟山医院，浙江舟山 316000）

总结136例海岛渔民胸外伤的临床特点及护理。渔民胸外伤常伴多脏器功能损伤、呼吸道易梗阻、患者心理压力大等特点。为此，对渔民胸外伤患者必须迅速接诊、评估，做出正确判断，同时及时采取正确的抢救措施及护理对策，使患者脱离危险。经过积极有效的治疗和护理，治愈131例，死亡5例，治愈率96.3%，无护理相关并发症。

渔民；胸外伤；临床特点；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.016

舟山是群岛城市，随着海洋渔业多极化的发展，海岛渔民海上作业方式呈现多样化，外伤频发，又由于渔民的工作环境特殊以及生活方式与陆地不同，使渔民遭受的外伤具有特殊性，其中胸外伤最具有代表性。2008年4月至2011年2月，本院胸外科收治136例胸外伤患者，现将海岛渔民胸外伤的临床特点及护理报告如下。

1 临床资料

本组136例，均为男性，年龄22～67岁，平均年龄38.6岁；远海作业32例，近海作业79例，靠码头作业25例；外伤原因：滑倒跌伤45例，挤压伤24例，重物击伤22例，绳索甩伤20例，绳索绞伤10例，高处跌落伤15例；闭合性损伤111例，开放

性损伤25例；伴肋骨骨折119例，其中多根多处肋骨骨折71例，胸骨骨折2例；引起胸壁软化和反常呼吸20例，均为单侧；发生血胸40例、气胸36例（其中张力性气胸11例）、血气胸39例（其中双侧7例）；创伤性湿肺110例，肺及气管严重损伤2例，膈肌破裂2例；伴有复合其他损伤71例，四肢损伤39例，颅脑损伤38例，锁骨骨折21例，脊柱骨折20例，腹腔脏器破裂19例，骨盆骨折12例，肾损伤8例；休克38例，其中重度休克6例，合并伤多数累及2个系统以上；通过有效治疗及良好护理，治愈131例，死亡5例，治愈率96.3%，无护理并发症发生。

2 临床特点

2.1 多种受伤机制作用导致多脏器功能损伤和血胸及气胸发生率高海上作业不分昼夜，夜间作业照明不良，遇到刮风、下雨及风浪侵袭，船的稳定性很差。因此，海上作业的特殊环境使滑倒跌伤、挤压伤、绳索绞伤所致胸部损伤比例高，除直接受伤外，常伴有继发损伤，如重物击伤同时伴有较重的跌伤，可合并颅脑、四肢、腹部脏器等损伤，常累及多个器官或系统；创伤性肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，约占胸部闭合性损伤的83%，其中第4～7肋是骨折的最好发部位，当3根以上肋骨同时有≥2处的骨折为多根多处肋骨骨折，可导致胸壁浮动（连枷胸）［1］。本组渔民胸外伤伴肋骨骨折119例，其中多根多处肋骨骨折71例（占52.2%），连枷胸20例（占14.7%），发生血胸、气胸和血气胸128例，比例高达94.3%。

2.2 吸烟影响呼吸功能渔民长期大量吸烟，在136例患者中约75%渔民烟龄在20年以上，且吸烟量大，吸烟时所处环境狭小，习惯在船舱内吸烟，形成主动和被动吸烟。吸烟患者胸外伤后易造成痰液阻塞气道，影响呼吸功能，且易并发肺部感染、肺不张及成人呼吸窘迫综合征（ARDS），合并创伤性湿肺则更为严重，表现为不同程度的呼吸困难、咯血或血性痰，并常有心动过速、低血压、伤侧呼吸音减弱、湿性啰音等，严重者可频繁咳嗽与咯血，极度呼吸困难，低氧与紫绀明显，肺挫伤后导致的炎性细胞因子浓度持续升高，激活中性粒细胞并在炎症部位聚集，释放各种毒性氧自由基，引起严重的肺泡及肺间质水肿［2］。

2.3 焦虑和恐惧心理明显胸外伤患者起病急、病情重，且多伴有剧痛及呼吸困难，清醒患者往往存在恐惧、焦虑、濒死的感觉，加上海上交通不便，尤其是远海作业，伤后运送时间长，得不到及时处理，症状得不到控制，且由于路上颠簸、处置不当等可导致病情逐渐加剧，躯体本身的伤痛加之病情的不断变化使患者更加焦虑不安、紧张恐惧，进一步加重病情。本组136例患者中除意识不清或症状特别轻的患者外，其余均有不同程度的恐惧和焦虑心理。

3 护理

3.1 紧急处理配合患者进入医院后，立即监测生命体征，观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况等，迅速评估病情危重程度，配合医生抢救处理。

3.1.1 解除呼吸道梗阻渔民胸部创伤后呼吸道痰液、血液、异物得不到及时清理，常形成痰痂、血痂等阻塞呼吸道，必须迅速清除。采用以下方法：对清醒患者，按压气管根部刺激患者反射性自主咳嗽排痰或用鼻导管吸引；对昏迷患者，根据胸廓呼吸活动幅度、嘴鼻呼出气流的大小、紫绀等判断呼吸困难程度，迅速行气管插管或气管切开，立即吸出分泌物、血块等。本组45例患者通过紧急处理解除了不同程度的呼吸道梗阻，改善了呼吸功能。

3.1.2 积极抗休克严重胸部外伤合并多发伤尤其是血气胸患者，有效血容量骤减，常导致休克，且因运送路途遥远，休克未能得到及时纠正。迅速建立有效的静脉通路，最少开放2路，1路抽血作血常规、血型、凝血功能等检查，为输血做准备，另1路快速补充血容量和给药治疗；予心电监护和中心静脉压测定，监测心脏功能，以便正确掌握输液速度和量。本组38例患者就诊时存在不同程度的休克，通过抗休克治疗得到好转，其中12例抗休克同时行紧急手术治疗。

3.1.3 及时处理气胸及胸廓反常运动本组25例开放性胸外伤患者，立即在伤口无菌处理为闭合性，观察伤口出血情况；对11例张力性气胸患者立即穿刺减压，发现有皮下气肿者，胸部加压包扎，必要时行皮下穿刺。多根多处肋骨骨折或连枷胸，会导致严重的呼吸和循环功能紊乱，胸壁固定是纠正反常呼吸运动、恢复胸壁稳定性的重要手段，临床常采用布胸带固定（局部加用棉垫加压）、外牵引（跨肋钢丝牵引、布巾钳牵引）、肋骨钉固定手术，本组71例多根多处肋骨骨折患者中，除11例骨折位置良好未进行手术外，其余60例均行手术治疗。

3.1.4 纠正低氧常规给予吸氧，氧浓度一般3～4L/min，鼻导管吸氧后脉搏氧饱和度（SpO2）无改善者，可用面罩吸氧，仍无好转者行气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸。本组110例合并创伤性湿肺，其中采用面罩吸氧18例、经面罩持续气道正压吸氧（CPAP）9例、呼吸机辅助呼吸5例。

3.2 胸腔闭式引流护理血胸和气胸患者尽快胸腔闭式引流，除能立即改善呼吸、循环外，对防止凝固性血胸［3］及脓胸有决定性意义，并可监测胸腔内是否继续大出血。胸腔闭式引流时，密切观察引流液的色、量、性状及水柱波动，定时挤压引流管以保持通畅，如出现下列情况立即报告医生果断开胸探查：血引流量达200～300ml/h，连续2～3h以上；引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固；大量气体从引流管排出，且有增无减，患者呼吸困难无好转，并有肺不张。若胸腔闭式引流没有明显液体及血液引出，要考虑凝固性血胸，并结合患者的症状、体征及辅助检查做出判断，及早剖胸清除。本组17例患者通过闭式引流观察判定有胸内活动性出血，及时剖胸探查处理损伤及止血；16例凝固性血胸患者行胸腔镜下血块清除。

3.3 针对渔民吸烟特点的呼吸道管理渔民吸烟比例高（本组约75%），胸外伤后往往痰液多而黏稠，加上胸部外伤后疼痛不敢用力咳嗽，痰液不易咳出，容易阻塞气道，影响呼吸功能。保持呼吸道通畅是预防肺不张、肺部感染及ARDS的关键，除按医嘱采用氧驱动雾化吸入、静脉使用祛痰药物、翻身拍背、电按摩、指导患者有效咳嗽外，采取以下呼吸道管理措施。

3.3.1 环甲膜穿刺气管内置管注药法将细软、刺激性小的硬膜外麻醉导管通过环甲膜留置于气管内，管端放置于咳嗽反射最敏感的隆突上方，将湿化液及抗生素、解痉药等药液定时定量地注入气管内，起到湿化气道、稀释痰液、解除支气管痉挛、预防和治疗肺部感染的作用，同时配合肺部叩击及体位变化，使小支气管中的痰液松动，易于咳出，有效地改善肺通气，促进肺复张。本组18例胸部损伤重、吸烟年龄长、肺复张不良的患者进行了环甲膜置管，效果较好。

3.3.2 纤维支气管镜吸痰法纤维支气管镜吸痰法可将气道深处细支气管内痰液充分吸出，有利于伤侧肺部迅速膨胀，改善通气功能，尤其是对有长期吸烟史、体质虚弱而痰液较多且不易咳出的患者，吸痰更为直接有效［4，5］。本组12例患者应用纤维支气管镜吸痰法，改善了低氧症状。

3.4 术前准备和术后监测护理

3.4.1 术前准备严重胸部创伤患者术前准备时间短促，有的根本来不及做术前准备即直接送手术室紧急开胸处理，在紧急手术的同时补做该做而来不及做的项目。除手术一般物品和特殊物品准备外，重点要做好患者准备：渔民胸外伤后焦虑和恐惧心理明显，因此，患者进入手术室后，护士要安抚患者，以缓解患者的心理紧张感；尽量清除患者身上的污染衣物，减少手术污染来源；ARDS是胸部创伤最常见的严重并发症之一，要保持呼吸道通畅并充分供氧，及时用静脉留置针快速建立2路静脉通道。

3.4.2 术后监测护理严重胸部创伤患者多数术前已有呼吸、循环功能障碍，术后容易出现功能衰竭，因此，术后除了常规的胸科大手术监护外，应加强对重要器官功能的监护，监护内容包括意识、体温、尿量、血流动力学（血压、脉搏、中心静脉压、肺动脉压和肺楔压、心排出量）、血气分析、心电监测、实验室和X线检查等，动态观察术后病情变化情况，以便及时采取有效救治措施。本组3例术后出现短时间胸内大出血，血液堵住胸管，由于护士及时报告医生，为抢救生命赢得时间。

3.5 心理护理胸外伤患者在躯体和心理上都存在严重的创伤，呈现焦虑和恐惧心理明显的特点，救治过程中，不但要重视“急的疾病”，还应重视“急的心情”。接诊时沉着、冷静，快速做出全面评估，配合医生紧急处理，安抚患者，讲清需要配合的事项，减轻患者恐惧、焦虑心理。治疗过程护士采用解释、鼓励、暗示等手段，取得患者信任，稳定患者情绪；应用非语言交流手段，以从容镇定的态度、熟练的技术、整洁的仪表、稳重的姿态，提高患者的安全感；主动与患者家属沟通，力求减轻家属心理负担。

3.6 加强健康教育对患者加强安全作业教育，提高安全防护意识，改善作业环境、设备、工具，减少外伤的发生；告知配备常用的急救器材，发生外伤时，进行简单自救，为进一步抢救赢得时机。