急性心肌梗死的康复护理

沈丽芳，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

急性心肌梗死的康复护理

沈丽芳，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

冠心病；心肌梗死；康复护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.009

心血管疾病已成为21世纪人类健康的头号杀手，全球每年有1 700万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。AMI后坏死心肌瘢痕组织的形成需要1～3个月时间，此时心肌的重构及电生理均处于不稳定期，病情仍然有恶化的可能性［1］，因此，患者很容易发生再梗死和猝死。为防止AMI患者发生再梗死和猝死，应对患者全面进行康复护理，包括家庭康复和医院康复［2］。本文对近期AMI康复护理干预进行综述，供护理同仁参考。

1 AMI早期康复护理

1.1 运动训练 Taylor等［3］报道，运动训练作为冠心病康复计划中的一个阶段，可减少26%的死亡率。郑逢博等［4］报道，无合并症的AMI患者实行早期康复运动对心肌梗死面积、左室功能、心电稳定性、住院期病死率等均无不利影响。董晓亮和袁军［5］报道，早期进行活动锻炼有利于扩张冠状动脉，增加心肌供血，并有利于心功能恢复。早期活动还可以分散患者注意力，增强其自理意识，使其产生成就感，减轻心理压力，降低依赖性。运动训练强度根据患者恢复的程度、年龄、心肌梗死前活动的水平以及本能极限决定。可以采用运动试验评估，不仅提供了有用的临床信息，而且还可以安慰过于焦虑的患者［3］。根据患者病情及治疗方法，采取不同的运动训练。

1.1.1 PCI术后的运动训练 PCI术目前已成为治疗AMI的有效方法。周淑英等［6］主张术后创口用沙袋压迫、术侧肢体制动5h，行被动翻身并抬高床头20～30°，被动活动双上肢及健侧下肢，由护理人员喂食、使用床上便器；术后24～48h主动活动肢体各关节；术后48～72h床边悬吊双下肢，床上自我进食，在他人协助下梳洗，使用床上便器；术后第4天行床边坐椅，床边使用坐便器，第5天由他人扶助至独自在走廊行走50～100m，在家人陪同下如厕，第6～7天缓慢登梯。刘春燕等［7］报道，AMI急诊行PCI及支架植入术（无严重合并症）的患者在拔出动脉鞘管12h后行被动翻身，24～48h主动活动肢体至床上坐起，第6天开始下床活动。循序渐进进行早期运动训练对减轻患者术后腰背疼痛及心理压力、促进排尿等均有积极作用。

1.1.2 静脉溶栓治疗后的运动训练 王琳和谭会敏［8］提出对AMI患者在溶栓治疗后做好早预见、早计划、早训练、早指导等早期康复护理工作，能明显促进患者康复、缩短住院时间，对远期预后以及劳动力的恢复远较传统疗法显著。刘明和梁小红［9］认为患者入院后l～2d绝对卧床休息，被动变换体位，被动活动肢体；4～5d时取半坐卧位，在患者心电图稳定、没有胸痛的情况下进行早期康复运动，包括腹式呼吸、足部旋转和伸展；6～7d鼓励主动屈伸上、下肢；7～10d可逐步床边站立5～10min；11～12d增加室内步行时间20～30min，2～3次/d；13～14d步行速度可稍增快。亦有学者提出［10］，AMI患者行静脉溶栓治疗后第1周需完全卧床休息，第2周可在床上坐起，逐步离床，在床旁站立和室内缓步走动。

1.1.3 AMI伴有合并症时的运动训练 伴有合并症的AMI患者是否进行早期活动仍有争议。目前临床上对AMI康复的研究仍主要集中在无合并症的患者，对有合并症的AMI患者应何时、以何种方式进行活动训练为最佳，还需临床工作者进一步探讨。

1.2 饮食指导 AMI发病开始的2～3d内，热量摄入500～800kcal/d，流质饮食总容量1 000～1 500ml，这阶段患者应绝对卧床休息，进食由他人协助［11］。饮食由流质逐步过渡到半流质及软食，多吃水果和含粗纤维丰富的食物，促进肠蠕动［12］，有效保持大便通畅，防止便秘，降低死亡率。徐雪芬［13］研究发现，AMI患者取半卧位进餐，进餐前将床摇起45°（患者斜靠床135°），进餐后5～10min将床放平，嘱患者右侧卧位，能改善循环、呼吸和消化系统功能，减轻患者的心理压力，促进患者康复。有心功能不全者限制钠盐，但严格限钠可引起血容量减少、心排血量进一步降低，所以限钠应适宜，但具体每日限盐量，目前国内外也未形成统一标准。

2 AMI恢复期的康复护理

冠心病AMI后，有8%～10%患者在出院后1年内复发［14］。大量循证证明［15］，对冠心病加强干预可以改善预后。

2.1 戒烟 对于吸烟的冠心病患者，发生心肌梗死的概率要比非吸烟者可能要高出两倍［16］，有研究表明在心肌梗死康复期，戒烟后的死亡率可降低50%［17］，其中引起死亡的主要原因之一是尼古丁［18］，故戒烟对AMI患者的康复起到十分重要的作用。

2.2 饮食指导和体重控制 AMI防治指南建议［19］：吃各种各样的食物；控制卡路里摄入以避免超重；增加水果和蔬菜、全麦谷物和面包、鱼（尤其是鱼油）、瘦肉和低脂乳制品；从植物和海产品中摄取单一和多元不饱和脂肪酸代替饱和脂肪和反式脂肪，并降低总脂肪，摄入的热量低于总热量的30%，饱和脂肪酸低于三分之一；如果是高血压者减少盐的摄入量。肥胖在急性ST段抬高性心肌梗死中是一个越来越重要的因素。在欧洲，急性冠状动脉综合征患者中，至少有三分之一妇女和四分之一男性体重指数（BMI）≥30kg/m2［20］。最近的ESC指南指出：当BMI是30kg/m2或以上，或者说当腰围＞102/88cm（男性/女性）时，建议其BMI控制在＜25kg/m2，因为减肥可以减少许多与肥胖相关的危险因素。

2.3 活动锻炼与工作指导 活动锻炼一直被用作AMI患者康复治疗的重要手段，其4个重要机制，即改善心脏血管的内皮功能、减少冠脉病变进展、降低血栓形成的风险、改善侧支循环，被认为可降低心脏事件发生率［21］。出院后开始1周的活动量与出院前相同，只能参与自理活动，但出院1周后应每天逐渐增加活动量，以不出现胸闷、心悸、气短、呼吸困难为原则，运动方式以步行为主。AMI后8～12周患者日常活动（如主要日常生活活动及散步、骑自行车等）后心率＜120次/min且无不良反应，可考虑恢复轻松的半天工作，但避免精神紧张及心理负担。一些资料显示［22］，大部分AMI患者在出院后3～6个月开始重新就业，1年内重新就业率为75%～86%。也有研究认为［23］，老年患者不宜过早实施康复训练，活动量、持续时间应降低，进行较大活动时危险性较大。

2.4 性生活指导 性生活恢复是生活质量（quality of life，QL）改善的重要体现，许绵绵等［24］对210例AMI患者的随访显示，康复组患者中有85.14%在病后（3.02±1.65）月恢复性生活，而对照组仅56.25%恢复性生活，平均（4.51±1.71）月。为此，要对患者指导恢复性生活的时间、恢复性生活的条件、性生活时的注意事项，必要时给予适当的性治疗。一般无并发症的患者心肌梗死后6～8周可逐渐恢复性生活，大面积梗死患者完全康复6个月后可以开始性生活；饭后或饮酒后2～3h内避免性活动；性活动前服用硝酸甘油以防心绞痛；性活动时间不宜太长，每次15min，频率为每周1次［25］。患者出院时通过运动试验结果对患者性生活给予适当的指导，有学者认为［26］，由于性活动问题较敏感，当面指导不容易接受，可改为提供教育录像带并结合书面材料、口头宣教等方式进行。

2.5 心理指导 AMI患者普遍存在忧郁、焦虑、恐怖、悲观、失望等心理，其中以抑郁、焦虑为最常见。大量研究表明，不良情绪对心肌梗死后患者的恢复有负面影响，Rozanski等［27］发现缺乏情感支持与心肌梗死的死亡率呈明显相关性。做好心理康复护理能够改善AMI患者的心功能及伴发的情绪障碍，有利于疾病康复［28］。弓福枝［29］通过对出院患者进行家庭随访，帮助患者心理分析，给予心理支持，经过6～75个月后，用中文版SF－36量表对康复出院的AMI患者和社区健康人群进行生存质量测定，发现随访组患者生存质量良好，但同时也发现高学历者过度关注自己的身体状况反而成了一种压力，影响情绪和心理健康。护理人员还要帮助患者家属认识到家庭支持的重要性，指导家属除了给患者提供生活和物质支持外，心理支持应放在首要位置，多陪伴、多宽慰患者，发挥家庭支持功能，利于AMI患者康复。

3 结 语

很多学者对AMI后康复干预的重要性和必要性已达成共识，并做了大量研究。但其中有一些问题存在争议，还有待更多的实验性研究和循证医学证据来验证。

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R493

A

1671－9875（2012）08－0729－03

沈丽芳（1973－），女，本科，硕士在读，学生.

2011－11－16

黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院