麻醉复苏期间双腔支气管导管扭曲引起高碳酸血症3例的护理体会

吕 凯，张 菊

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；

2.杭州师范大学钱江学院医学院与生物工程分院，浙江杭州 310012）

麻醉复苏期间双腔支气管导管扭曲引起高碳酸血症3例的护理体会

吕 凯1，张 菊2

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；

2.杭州师范大学钱江学院医学院与生物工程分院，浙江杭州 310012）

麻醉复苏期；双腔支气管导管；高碳酸血症；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.045

双腔支气管导管（DLT）在开胸手术中应用广泛，不但有利于开胸手术时充分暴露视野，同时能分隔双肺，防止分泌物交互流布，有效避免炎症扩散和肿瘤细胞的播散。国外已有相关报道［1－3］，由于DLT本身的因素，如导管的弹性、导管插人深浅不当，导管在气管内扭曲、变形或对位不准，导致供气不畅和CO2排出困难，而CO2蓄积极易引起高碳酸血症［4］。高碳酸血症一旦发生则后果严重，患者出现心律失常、躁动、精神淡漠甚至昏迷。2010年1月至12月，邵逸夫医院麻醉复苏室（PACU）观察了200余例开胸术后患者，其中3例因DLT扭曲发生高碳酸血症，均予及时处理，现将护理报告如下。

1 病例简介

1.1 基本资料 患者1，男，54岁，职员，因体检发现右胸肿块1周收治入院，诊断右肺癌，主要临床表现为咳嗽，肺功能检查正常，有吸烟史，于2010年2月8日在全麻下行右肺上叶切除术。患者2，男，46岁，农民，因胸痛2月余入院，诊断左肺癌，主要临床表现咳嗽、持续胸痛，肺功能检查正常，有吸烟史，于2010年7月9日在全麻下行左肺上叶切除术。患者3，女，56岁，退休，因胸痛1月余入院，诊断左肺叶肿块，主要临床表现咳嗽、持续胸痛，肺功能检查正常，无吸烟史，于2010年9月15日在全麻下行左肺上叶切除术＋纵隔淋巴结清扫术。

1.2 麻醉经过 患者平卧位，静脉注射利多卡因30mg、异丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg后，根据患者体重、体型和手术方式选择DLT（左/右型）进行插管，经听诊定位良好，改侧卧位，再次听诊左右肺分隔良好。术中用七氟醚、异丙酚、瑞芬太尼维持麻醉，开胸状态下行单侧通气，SpO2100%，生命体征平稳。手术顺利，术毕膨肺完全，患者自主呼吸恢复，频率14～16次/min，潮气量300～350ml，DLT从主支气管退至主气管后带管送入PACU。

2 麻醉复苏期间的观察和护理

2.1 观察 3例患者进入PACU后，即予DLT接T管8～10L/min吸氧，常规给予心电监护和脉搏氧饱和度（SpO2）监测，显示生命体征平稳，SpO298%～100%。入室后分别经5～10min开始出现躁动，按医嘱予哌替啶25mg静脉注射，患者入睡，用药20～25min后，患者再次出现躁动，按医嘱测动脉血气分析，结果分别为：pH 7.25、7.31、7.30，PCO259、48、55（mmHg），PO2156、178、166（mmHg），K＋3.2、3.4、3.4（mmol/L），HCO－330.3、28.3、29.1（mmol/L），诊断为高碳酸血症。

2.2 护理 按医嘱给予吸痰，吸痰过程中发现吸痰管置入困难，行纤维支气管镜检查，镜下发现DLT管壁紧贴，再进纤维支气管镜不能通过；遵医嘱静脉注射异丙酚100mg、司可林100mg，拔出DLT，检查发现主气管套囊处有折痕，换7.0号单腔气管导管，予IPPV模式辅助呼吸，通气25～30min后，患者渐清醒，改自主呼吸模式，潮气量400～500ml，呼吸频率14～18次/min，四肢肌力5级，测血气分析结果分别为：pH 7.34、7.36、7.35，PCO238、40、35（mmHg），PO2216、203、228（mmHg），K＋3.0、3.5、3.6（mmol/L），HCO3－26.3、24.2、25.6（mmol/L），予拔出气管导管。继续观察30min，患者生命体征均平稳，复查血气分析均在正常范围，送返病房，术后7～9d出院，随访2个月无异常。

3 体 会

3.1 注重对DLT的保护 患者体位改变或烦躁、呛咳是DLT移位、扭曲最常见的原因［5］。从监测数据来看，本组3例患者整个手术过程均很顺利，直到退管后送至PACU才出现问题，如不及时发现导管扭曲则会导致气道完全梗阻，迅速出现二氧化碳潴留、高碳酸血症，甚至苏醒延迟，或更严重的并发症如颅内压增高、昏迷和呼吸骤停等。因此，术后在更改体位、搬运过程中做到动作轻柔，注意对DLT导管的保护，尽可能防止导管移位、扭曲。

3.2 加强呼吸道管理 术中肺隔离技术可防止患侧肺血液、分泌物、肿瘤坏死组织进入健侧肺引起感染、呼吸道阻塞［6］。术后，DLT退至患者主气管，随着体位改变患侧肺的血液、分泌物等会进入健侧肺及气道，因此，要及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，在呼吸道清理过程中，可以了解DLT通畅程度，有利于及时发现导管异常情况，为及时恰当的处理创造条件。本组3例患者在吸痰过程中发现吸痰管置入困难，立即行纤维支气管镜检查，发现DLT内壁紧贴，及时果断为患者更换单腔气管导管，换管后发现DLT有折痕，在气管内扭结导致支气管通气不良。

3.3 加强高碳酸血症的观察和护理 术后患者恢复自主呼吸，麻醉师为减轻DLT对气道的刺激，通常会把DLT退至主气管内送至PACU，而患者需经导管内腔进行通气。由于手术疼痛、肺叶切除可以影响患者的通气量，加之DLT内径比单腔气管导管细，患者复苏期间发生低通气的机率会非常大，易引起CO2蓄积导致高碳酸血症。因此，患者进入PACU，常规将DLT接T管予8L/min吸氧，并给予心电监护，通过血气分析及时评价无效的通气状况［7］。从本组3例患者因DLT扭曲引起高碳酸血症的处理可以看出，当患者躁动时给予镇静处理效果不佳，再次使用镇静药应慎重，即使患者的SPO2处于正常范围，也非常有必要监测动脉血气，排除低氧血症导致谵妄或不适［8］，及早发现高碳酸血症并为进一步处理赢得了足够的时间，避免了病情恶化以及不良后果的产生；患者确诊高碳酸血症后，及时换单腔气管导管给予机械通气支持，有效控制病情发展，保证患者生命安全，确保手术治疗效果。

［1］Lohser J，Brodsky JB.Silbroncho double－lumen tube［J］.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2006（20）：129－131.

［2］Abderrahmane B，Omar A.An unusual cause of a double－lumen endotracheal tube obstruction［J］.Anesthesia and Analgesia，1999（88）：694.

［3］Van Dyck MJ，Astiz I.Kinking of a right－sided double－lumen tube in the right upper lobe bronchus［J］.Anesthesiology，1994（80）：1410－1411.

［4］谭秀娟，李俊成.麻醉生理学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：66－69.

［5］刘建明，李明星，赵如明，等.体位改变对胸科手术病人双腔支气管导管位置的影响［J］.中华麻醉学杂志，2006，26（11）：991－993.

［6］王玉，赵为禄.肺隔离技术及双腔支气管导管应用进展［J］.实用临床医学，2009，10（4）：123－126.

［7］卢炳益.麻醉期高碳酸血症误诊二例分析［J］.临床误诊误治，2002，15（6）：455－455.

［8］何梅，任辉.麻醉苏醒过程中出现的谵妄［J］.国外医学：护理学分册，2004，23（4）：174－175.

R473.2

B

1671－9875（2012）08－0798－02

吕凯（1978－），女，本科，主管护师.

2011－12－13