老年痴呆症患者超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管23例的护理

2012-04-08姚碧君陈芳芳王利波

护理与康复 2012年12期

姚碧君，陈芳芳，王利波，黄靖

（1.宁波市镇海龙赛医院，浙江宁波 315200；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

老年痴呆症是一种慢性进行性衰退性的疾病，患者反复多次住院，长期输液导致静脉变细、弹性差，建立静脉通路困难。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）广泛用于肿瘤化疗、长期输液患者［1］。实施PICC需要患者的配合，而老年痴呆症患者由于认知障碍、日常功能障碍、精神行为改变等特点［2］，无法理解置管的意义和配合要求，给穿刺置管带来一定困难。为提高老年痴呆症患者PICC穿刺置管的成功率，2010年10月至2012年3月，本院对23例老年痴呆症患者采用超声引导改良塞丁格技术行PICC 置管，取得较好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组23 例，其中男15 例、女8例；年龄72～93岁，平均年龄（84.21±8.8）岁；均符合老年痴呆症诊断标准［3］，表现为生活不能自理、语言表达不正确、情绪不稳、易激惹，常出现抗拒和攻击行为；伴有脑梗死后遗症8例、慢性阻塞性肺疾病5例、心功能不全4例、糖尿病4例、恶性肿瘤2例。23例患者因疾病原因需要反复或长期输液，均采用超声引导联合改良塞丁格技术行PICC术。

1.2 结果 23例患者均置管成功。置管过程发生送管困难3例，其中1例出现上臂酸痛，经对症处理置管成功。置管后行X 线检查，导管头端均位于上腔静脉。PICC 导管留置1年12 例、3～10月11例。

2 护理

2.1 置管前护理

2.1.1 物品准备 PICC 置管一般物品：便携式彩超仪1台，改良塞丁格穿刺组件（穿刺针、扩皮器、导丝、内鞘）1套，PICC穿刺包1只，PICC导管1套，1%碘伏，75%乙醇，等渗盐水500ml，肝素封管液，2%利多卡因5 ml，无菌手套1 副，1 ml、20ml注射器各1副，皮尺；特殊物品：玩具熊，故事书，手写板，约束带。

2.1.2 评估及指导详细了解患者病情，重点评估患者痴呆程度和心理行为、个性特点，避开患者情绪波动期穿刺置管；检测血小板计数和凝血功能；告知患者及家属穿刺置管时配合方法及注意事项，向患者家属讲明穿刺置管时患者不能配合更易发生穿刺失败、断管、堵管、出血等并发症，签定知情同意书；请患者生活上特别依赖及信任人员协助行置管知识宣教，用讲笑话、讲故事等方法诱导患者开心，用模拟情景法表演“给玩具熊打针”，或在手写板上演示注射游戏等，引发患者对穿刺的好感。

2.2 置管时护理

2.2.1 置管配合及操作安置患者平卧位，置管侧手臂外展90°，1名护士或家属取半蹲位，用双手固定患者穿刺侧手臂，双手用力程度要与患者的抵抗相对应；另1名护士站在患者头侧，一手轻轻将患者头固定在穿刺对侧，另一手握住患者非穿刺侧手掌，选择患者感兴趣的话题与患者交谈，诱导患者用言语表达，分散注意力，穿刺成功送管时将患者的头轻轻地转向同侧。操作者将血管超声仪放在患者肘窝以上部位，选择可置管的静脉，测量穿刺点至右侧胸锁关节到第三肋间距离；严格按流程操作，戴手套，常规消毒铺巾，局部麻醉后在超声引导下进行穿刺，穿刺成功后将备好的导管沿外鞘送入血管，末端裁剪，连接导管接口，接口用施乐扣固定；将PICC 导管呈“U”形放置用贴膜固定。穿刺过程动作要轻柔，减少不必要的动作，减少对患者的刺激，尽量不引起患者的不安和激动。

2.2.2 异常情况处理

2.2.2.1 导管送入困难导管送入困难常见原因：血管畸形、瘢痕或狭窄，血管选择不当，体位影响，患者情绪紧张导致血管痉挛，操作者经验不足［4］。本组发生导管送入困难3例，可能与患者合作不佳、体位不正确、紧张等有关，暂停操作，与患者交流，给予安慰及鼓励，以降低患者应激反应的程度，解除血管痉挛，在患者情绪稳定时调整正确的穿刺体位，确保穿刺鞘在血管中，经上述处理后成功置管；1例在导管置入20cm 时诉手臂酸痛，随后出现送管困难，助手在患者上臂稍作按摩，并用无菌巾包裹热水袋在受阻静脉上方热敷以解除痉挛［5］，操作者一边推注等渗盐水、一边送管，3min 后导管顺利送入。

2.2.2.2 患者躁动易激惹穿刺置管时观察患者情绪，做好安全护理。当患者出现发怒、骂人时，可轻拍患者肩膀，请最亲近的家属陪伴，用最亲近的称呼呼唤并用正性语言鼓励患者；对躁动患者，征得家属同意，对双下肢进行保护性约束，以免躁动时污染无菌区域和物品，约束时注意约束具的选择，松紧要适宜，以双下肢平放时能插入2手指为宜。穿刺结束患者会显得特别不耐烦，容易发脾气，表扬患者并分散其注意力。本组17例患者出现不同程度的躁动，经上述处理后未出现意外。

2.3 置管后护理

2.3.1 确定导管位置置管结束护送患者到放射科摄胸片检查，确定导管头端是否位于上腔静脉，必要时对导管位置进行调整，确保导管头端位于上腔静脉中下1／3处，没有进入右心房，没有误入颈静脉、锁骨下静脉、奇静脉。本组1例胸片显示导管头端位于颈内静脉，经调整导管后复查头端位于上腔静脉。

2.3.2 导管维护日常导管维护时宜2人进行，1人固定患者肢体，防止躁动牵拉导管，另1 人更换敷贴，并使用施乐扣固定导管，防止导管意外拔除。加强对患者家属的宣教，关注导管固定情况，在带管期间采用长统丝袜保护穿刺部位，或穿刺侧上臂衣袖装上拉链，治疗间歇期拉上，治疗时拉开，既不影响使用，又阻止患者接触导管。本组发生意外拔管2例，因早期未使用施乐扣固定，夜间被意外拔管。