老年人工全膝关节置换围手术期的中西医结合护理

张飞兰，张芙蓉，张素珍

（东阳市中医院，浙江东阳 322100）

膝关节是人体最大、解剖复杂、对运动功能要求高的关节。当关节出现退行性关节病、类风湿性关节炎、慢性感染性关节炎时可导致关节疼痛及功能丧失，严重影响患者的生活质量。人工膝关节置换已成为治疗膝关节晚期病变的有效方法。随着人口老龄化，越来越多的老年膝关节病变患者需要依赖人工膝关节置换提高生活质量。但老年人器官组织结构和功能逐渐发生退化和病变，一个系统或一种器官可同时存在多种病理改变［1］，术后易发生各种并发症，因此必须加强围手术期护理。2010年6月至2012年2月，本院骨伤科对36例老年膝关节病变患者行人工膝关节置换术，并给予中西医结合护理，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例，男7例，女29例；年龄60～81岁，平均67岁；膝骨性关节炎22例，类风湿性关节炎11例，痛风性关节炎2例，创伤性关节炎1例。均在全麻下行人工膝关节置换术，平均住院17d。

1.2 结果 手术时间1.5～2.5h，平均2h；出血量200～1 000 ml；14 例输异体血平均460 ml，18例自体血回输300～800ml；术后发生膝关节感染1例，及时对症处理治愈；术后随访1～12月，患者膝关节功能活动基本恢复正常。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 情志护理 情志的过度兴奋或抑制，会导致人体气机紊乱，伤及内脏功能而发病。患者因对手术方法及疗效缺乏了解，对手术风险及人工关节存有疑虑，易产生紧张、恐惧等情志变化。护士重视情志调适，与患者及家属沟通，引导患者诉说，以宣消郁，疏泄情志；利用资料、图片向患者介绍人工膝关节置换的基本知识；采用移情易性法分散注意力，防止过思损伤心脾；同时采用中医耳穴压豆配合治疗，取耳神门穴、肾穴、心穴、枕穴、胃穴，配以耳背沟、相应部位（肾、心、神门穴有镇静、安神作用），指导患者经常按揉穴位，以改善术前焦虑。本组26例患者术前存在不同程度的情志异常，其中12例由于过度焦虑引起失眠，经上述护理措施，患者紧张、恐惧、焦虑等情绪缓解，12例睡眠质量明显改善。

2.1.2 患者准备 对患者进行全面身体检查、评估；指导患者合理饮食，改善全身营养状况，以提高机体抵抗力；观察关节周围皮肤，如有皮肤破损、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术［2］；手术前1d用碘伏溶液消毒下肢，无菌布包裹，提高手术区域清洁度，预防手术后细菌感染［3］，手术当日备皮；术前晚10时后禁食、禁水；术日晨留置导尿管，协助患者更衣，取下活动性义齿。

2.1.3 适应性训练指导 术前未行床上排尿训练者术后易并发排尿困难和尿潴留［4］。根据老年患者特点，指导练习床上大小便、有效咳嗽、深呼吸；指导练习肌肉舒缩、关节活动；指导正确使用助行器，为克服术后行动不便做好准备。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后去枕平卧位并禁食、禁水6h；严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，并注意观察肢端血运、感觉、活动情况；用下肢垫抬高患肢20～30°，切口用冰袋冷敷2 次／d，以减少局部出血、肿胀、疼痛。本组患者术后常规予以吸氧，生命体征平稳。

2.2.2 自体血回输护理 人工膝关节置换术由于创面大、渗血多、止血困难等，易导致术后早期引流血量较多，速度也较快。手术过程或术后引流若大量失血却得不到回收，可造成极大的血源浪费，而且异体输血易发生艾滋病、病毒性肝炎等疾病传播，机体免疫功能也可受到抑制，且易发生变态反应，因此，提倡自体输血［5］。本组18例患者采用带有自体血液回输器的引流装置，在关闭切口前放置引流管并连接自体血回输装置，回病房后打开负压阀门使切口的渗出血液引流至收集桶中，收集到500ml或6h将自体血液回输器引流桶中的血液转移至引流袋，然后经回输器过滤后立即回输给患者。回输过程注意严格无菌操作，回收在引流桶中的血液要尽早输回给患者，常温下一般不超过6h。本组回输自体血过程未出现任何不良反应，无其他并发症发生。

2.2.3 疼痛护理 膝关节术后重度疼痛发生率很高，与手术创伤、感染、关节不稳定、关节黏连、假体失败等原因有关，是影响功能恢复的一个关键性因素。注意观察疼痛的时间、性质及局部肿胀、活动情况、伴随症状，根据临床表现特点、物理检查、实验室检查、影像学检查综合分析疼痛原因。手术创伤引起疼痛一般3d后缓解；感染性疼痛常伴随发热、局部红肿明显，血常规、血沉、C－反应蛋白检查结果异常；关节不稳定引起的疼痛，常伴反复肿胀，有关节不稳定感；假体失败包括假体松动、骨溶解、假体断裂，往往表现为突然疼痛或关节活动时疼痛加剧，一般X 线摄片能确诊。为有效镇痛，提高患者术后舒适度，采用中医耳穴压豆配合塞来昔布治疗。耳神门穴、肾穴、心穴有镇静、安神作用，耳尖穴有止痛作用，指导患者经常按揉以上穴位，以减轻手术和功能锻炼引起的疼痛；塞来昔布属环氧合酶2型抑制剂，能有效缓解术后疼痛，改善膝关节活动范围及睡眠状况［6］。本组患者术后常规行耳穴压豆加口服塞来昔布胶囊200mg／次、2次／d，增加镇痛满意度，仅2例患者因疼痛难忍使用阿片类药物止痛。

2.2.4 并发症的观察与护理

2.2.4.1 深静脉血栓 全膝关节置换术后易发生下肢深静脉血栓，未行预防性治疗的患者中发生率达40%～70%，致命性肺栓塞发生率1%～5%［7］。观察患肢疼痛、肿胀、肢端血运、感觉、活动情况；遵医嘱预防性应用抗凝药，或内服活血化瘀中药；抬高患肢高于心脏平面20～25°，保持切口引流管通畅，以利静脉血回流；指导患者进行踝关节背屈伸及环转运动，尽早给予下肢关节功能恢复器锻炼，鼓励尽早下床活动。本组无1例发生下肢深静脉血栓。

2.2.4.2 膝关节感染 关节持续疼痛是膝关节深部感染的重要指征［8］。如果患者出现体温持续升高，关节肿胀，持续疼痛，活动时疼痛加剧，窦道形成而局部肿胀不明显，均提示发生感染。注意保持切口敷料干洁，遵医嘱使用抗生素；采用中医外治法预防感染，即术后第2天开始采用本院自制中药烫疗方药烫疗，中药烫疗具有热疗和药疗的双重作用，使药力直达病处，改善局部血液循环，促进炎症、水肿吸收，缓解肌肉痉挛，中药烫疗温度50～60℃，以患者能耐受为宜，防止烫伤，持续30min，2 次／d。经上述预防措施，本组仅1 例发生膝关节感染，经手术清创换药、抗生素对症治疗后治愈。

2.2.4.3 便秘及尿路感染 术后患者留置导尿管，因此做好会阴护理，嘱患者多饮水，防止尿路感染。针对老年患者肠蠕动减慢，长期卧床易引起腹胀、便秘，因此做好饮食指导，进食粗纤维食物，多食新鲜蔬菜和水果，同时采用按摩腹部加大黄粉敷脐疗法，促进肠蠕动，减轻腹胀，预防便秘。本组患者未发生便秘及尿路感染。

2.2.5 功能锻炼 术后6h麻醉苏醒，生命体征平稳，即指导患者进行足趾、踝关节的背屈伸及旋转运动，每个动作保持5s，然后放松，重复训练；术后第1 天，指导股四头肌等长收缩，每次5～10 min，每天8～10次；术后第2天，如切口引流量＜50ml／h，可拔除引流管，X 线摄片假体位置佳，可行CPM 练习，CPM 锻炼角度从0～40°开始，每天增加5～10°，每次30min，3～4次／d，以患者能耐受、不引起疼痛为宜，术后1周达90°，术后2周达120°；术后第3天开始，进行抗阻力伸膝训练，患者坐在床边患肢自然下垂，主动伸直小腿或给小量阻力让腿伸直，反复练习；术后第4天开始，在助行器辅助下行负重行走，2 次／d，10～15min／次，以加强下肢平衡功能［9］，指导患者床边站立行走练习时，重心先放在健侧，然后过渡到双侧，利用助行器或拐杖短距离行走。

2.3 出院指导 慎起居，避风寒，注意情志调节，保持心情舒畅；出院后继续进行功能锻炼半年以上，脱离助行器负重应在6～8周以后，以获得生理性固定效果，2月内避免坐矮凳子，防止膝关节承受过度应力，适宜的活动有散步、游泳、骑自行车，不适宜跑跳、跳跃、举重、登山、打太极拳等运动；多接受户外阳光照射，促进钙质吸收，预防骨质疏松，同时注意控制体重，减少对假体关节磨损；术后3月内，膝关节内可能有积液，有热感，一般半年后可逐渐消失，但出现切口渗液或红、肿、热、痛，不明原因体温＞38.5℃，应及时就诊；术后1月门诊复查，半年后再次复诊。

3 小 结

人工膝关节置换术是严重骨性关节病晚期有效治疗方法。术前做好患者的情志护理，指导适应性训练，做好身体全面检查及皮肤、肠道准备；术后加强一般护理、自体血回输护理，采用耳穴压豆、塞来昔布缓解术后疼痛，密切观察深静脉血栓、膝关节感染、便秘及尿路感染等并发症，循序渐进行功能锻炼指导，做好出院指导，是手术成功和促进膝关节早日恢复正常功能的重要保障。

［1］孔月华，高玲花，时粉娟.老年手术患者的安全管理［J］.护理与康复，2010，9（10）：891－892.

［2］赵慧玲.人工膝关节置换术的康复护理［J］.中外医疗，2010，（24）：149.

［3］金纹芝，王丽婷.人工全膝关节置换术围手术期的护理［J］.中国社区医师（医学专业），2011，13（20）：257.

［4］黄燕萍，曹晓红.骨折卧床排尿困难患者实施中医护理的效果观察［J］.护理与康复，2011，10（7）：612－613.

［5］徐全英.回收式自体输血机的应用配合及体会［J］.护理与康复，2003，2（5）：283－284.

［6］刘琦，王文革，李仕臣，等.塞来昔布在全膝关节置换术后镇痛效果的评估［J］.中国实用医刊，2011，38（13）：16－18.

［7］王俊文，黄珩.全膝关节置换30 例体会［J］.临床外科杂志，2006，14（3）：194－195.

［8］李新丽，任新敏.膝关节置换术后的康复护理［J］.医药论坛杂志，2011，32（15）：201－202.

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