恶性肿瘤患者营养不良的原因及护理进展

叶彩仙，谢淑萍

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

恶性肿瘤患者约31%～87%存在营养不良，约15%在确诊后6个月内体重下降超过10%，尤以消化系统或头颈部肿瘤最为常见。营养不良常导致术后死亡率、并发症发生率、放疗和化疗不良反应发生率升高，住院时间延长且短期内再入院增多，严重影响患者的生活质量，甚至缩短了生存期［1］，近20%恶性肿瘤患者直接死亡原因是营养不良而非肿瘤本身［2］。如何改善恶性肿瘤患者营养问题已成为临床护理研究的重要课题。笔者将恶性肿瘤患者营养不良的原因及影响因素与护理干预综述如下。

1 恶性肿瘤患者营养不良的原因

恶性肿瘤的局部作用、肿瘤导致代谢改变和抗肿瘤治疗的负面作用是导致肿瘤患者营养不良和生活质量下降的主要因素［3］。多由于营养物质摄入不足导致蛋白质能量营养不良症（protein energy malnutrition，PEM）［4］。

1.1 肿瘤的局部作用 消化道肿瘤，如咽喉部和食管肿瘤因局部肿块引起吞咽困难和疼痛，胃癌和肠癌引起部分或完全性消化道梗阻或出血，因腹痛、腹胀、失血致摄入减少或贫血等，最终引起营养不良。

1.2 肿瘤导致代谢改变 肿瘤产生的多种活性肽或糖蛋白刺激和诱导宿主免疫细胞产生各类细胞因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、L1、IL－6和γ－干扰素，可引起厌食、荷瘤体的静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）增加和三大营养素的代谢异常［5］，最终导致恶病质。

1.3 治疗不良反应 外科手术、化疗或放疗等都会对患者产生不良反应，如厌食、异味感、腹胀、便秘、腹泻、口干、咽喉炎、恶心、呕吐等，会降低患者的食欲。且在治疗期间通常伴有发热，可加速机体分解代谢，逐渐导致营养不良。

1.4 患者情绪与个人生活习惯 肿瘤患者常有焦虑、恐惧、失望等负性情绪，导致食欲下降、营养不良，且机体消瘦又不断提醒患者疾病的存在和死亡的可能［6］，易导致负性心理形成恶性循环。此外，医院饮食与患者个人生活习惯的差异，可直接影响患者食欲。

1.5 合并其他疾病 患者如同时合并其他疾病，如糖尿病需限制糖类的摄入，合并感染时应用抗生素，或其他原因需用兴奋剂、止痛剂等，均可影响患者食欲，导致食物摄入不足而出现营养不良。

2 恶性肿瘤患者营养不良的护理

2.1 营养评估 营养评估有较多方法，包括营养不良通用筛查工具（MUST）、营养不良风险筛查方法（NRS－2002）、主观全面评估（SGA）、患者总体主观评分法（PG－SGA）、简易营养评定法、微型营养评估（MNA）等。肿瘤科住院患者营养评估推荐使用PG－SGA 或NRS－2002，门诊患者营养评估推荐使用MUST，对于老年肿瘤患者，无论是住院或门诊，营养评估均首选MNA。

2.1.1 PG－SGA 主要用于恶性肿瘤患者营养状况的评价，评估项目包括A、B、C、D 4项。A：体重丢失0～4分，营养摄入0～4分，症状0～3分，活动与功能0～3 分，累计总分0～14 分；B：疾病与营养需求的关系，每种疾病得1 分，累计得分；C：代谢需求0～3分，累记得分；D：体检包括脂肪、肌肉与流体状态0～3分。A＋B＋C＋D 得分0～1分不需要干预，2～3 分在药物干预下对患者和家属进行健康教育，4～8分要进行干预，≥9分迫切需要进行营养干预。

2.1.2 NRS－2002 是由欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）制订，用于针对医院、社区和老年人群进行营养状况筛查［7］，包括预筛查和正式筛查。预筛查包括4 个方面内容：体质指数（BMI）是否＞20.5kg／m2；在近3月内是否有体重减轻；在最近1 周内是否有摄食减少；病情是否严重。若以上任何一个问题回答为是，则进入正式筛查。正式筛查为营养状况＋疾病状况，营养状况得分0～3分，3月、2月、1月内体重减轻＞5%，对应1、2、3分，1周内进食量为正常摄入量的50%～75%、25%～50%、0～25%对应1、2、3 分，BMI评分≥18.5kg／m2为0 分、＜18.5kg／m2为3 分，年龄＜70岁为0分、≥70岁为1分；疾病状况按照严重程度评分，轻度、中度、重度对应1、2、3分。以上分数相加为总分，总分≥3分患者有营养不良风险，总分＜3分患者应每周进行1 次上述筛查。

2.1.3 MUST［8］包括BMI、最近体质量丢失情况和疾病对进食状态的影响。BMI评定标准：BMI＜18.5kg／m2为营养不足，BMI 18.5kg／m2～＜24.0kg／m2为正常，BMI≥24.0kg／m2但＜28.0 kg／m2为超重，如为营养不足计1分；体质量丢失情况参见MUST 手册［9］；因急性疾病影响导致禁食或摄食不足＞5d，计2 分。以上3 项得分相加，0分为低营养风险状态，需定期进行重复营养不良风险筛查，1 分为中等营养风险状态，≥2 分为高营养风险状态。

2.1.4 MNA［10］主要适用于老年人群。该评价方法第1部分共有6 项，3月内食物摄入有无减少（0～2分），1月内体重有无减轻（0～3分），活动情况如何（0～2 分），3月内是否受过心理创伤或罹患急性病（0～1分），是否存在神经心理问题（0～2分），BMI是多少（0～3分）。若总分≥12分表示正常，不需进行进一步评估，若分值≤11分，可能存在营养不良，需进行第2部分评估。第2部分评估包括是否独立生活（不住在养老院或医院内）（0～1分），每日服用至少3种处方药吗（0～1分），有压力性疼痛或皮肤溃疡吗（0～1分），每日能吃完的餐有几次（0～2 分），蛋白质摄入量是多少（0～1分），每日能吃2 份以上的水果或蔬菜吗（0～1分），每日喝多少液体（水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（0～1分），进食情况（0～2分），自己对营养状况的评价如何（0～2分），与同龄人相比对自己的营养状况评价如何（0～2分），中臂围（middle arm circumference，MAC）是多少（0～1 分），小腿围（calf circumference，CC）是多少（0～1分），以上总分29分，＞23.5分表示营养正常，17～23.5分表示存在营养不良风险，＜17 分表示存在营养不良。

2.2 营养干预

2.2.1 制定营养计划 通过入院风险筛查、营养师会诊和主管医生共同为患者制定个体化营养计划［11］，一病一处方。护士、营养师定期对患者进行营养评价，根据评价结果，重新制定计划，进入下一阶段营养干预。

2.2.2 营养配方 除提供三大营养素外，还必须考虑电解质、微量元素和维生素的补充。非蛋白质热量中脂肪乳剂来源热量应占50%左右，利于补充必需脂肪酸，降低营养液的渗透压，还可补给特殊营养物质中性氨基酸，与色氨酸竞争进入脑内，显著改善癌性厌食［12］。目前，研究及应用较多的免疫增强肠内营养剂有精氨酸、谷氨酰胺、N－3脂肪酸、核昔酸，可以增强免疫功能、减少感染等并发症的发生，但对患者生存并无影响。基于癌症患者氧化应激明显，抗氧化物水平下降，Bruera等［13］和Persson等［14］研究ω23PUFA 的结果不一致，ω23PUFA 是否真正有益于癌症患者仍需长期的临床观察研究。

2.2.3 营养支持途径 如果患者胃肠道功能存在，首选肠内营养途径，肠道功能障碍时，则应使用肠外营养途径。肠外营养和肠内营养途径可以联合应用，相互补充［15］。肠内营养方式有鼻饲和经皮胃造瘘术（PEG）。有研究比较了PEG 管饲和鼻胃管管饲的临床效果，发现PEG 管饲的依从性好、刺激性小，易被患者接受，能降低食管反流和吸入性肺炎的发生率，更能补充营养。因此，肠内营养历时将超过2～3周时，更倾向于选择PEG管饲［16］。肠外营养目前仍缺乏经验，化疗同期是否需要肠外营养有待进一步明确；肠外营养辅助放疗对疗效、预后的作用也不明确。目前达到共识的是慢性放射性肠炎患者可行长期肠外营养；肠内营养不能有效补充肿瘤放化疗后患者营养时可行肠外营养。目前被广泛接受可适用于肿瘤治疗同期的肠外营养适应证为口服或肠内营养每日摄取能量＜500kcal，并预计持续超过5d以上者；防止短时间内出现严重营养不良者；或口服、肠内营养无法达到要求能量的60%，并预计持续10～14d者［17］。

2.3 健康教育 健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立正确的健康观念，使患者自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。通过饮食种类、营养支持与恶性肿瘤关系等健康知识教育，提高恶性肿瘤患者对改善营养不良重要性和如何配合改善营养不良的认识，使患者主动参与，达到更好的效果。由科室专职护士进行量化、形式多样化、个体化、全程健康教育［18］。量化健康教育是每天安排时间（比如30min）对患者进行床边健康教育；个体化是根据患者年龄、文化背景等进行个体化教育，对文化程度高的患者要体现互动过程，且护士必须掌握多学科知识；形式多样指除了图片、卡片、电教、科普杂志、报纸、短信等外，医院要建立健康教育小组，由专业人士－营养师定期进行专题知识讲座，对患者进行群体教育；医护合作式健康教育，医护分工不同，患者更能接受［19］；全程教育体现的是从入院至出院后的电话随访健康教育服务。健康教育不是单一的教育过程，还需要有信息反馈，也就是教育效果的评价，评价后对未掌握的知识再次对患者进行教育，直至引起患者生活习惯、行为的改变。

2.4 心理护理 建立良好护患关系，用真诚、和蔼的语言与患者谈心、交流思想，关心体贴患者，设法转移其对疾病的过分关注，帮助患者树立战胜疾病的信心［20］；鼓励患者听轻松欢快的音乐，具有明显缓解焦虑的作用［21］；每天步行15min，或练气功、打太极拳等，以增进食欲、降低疲劳、分散注意力，达到消除紧张情绪、减轻焦虑的目的；鼓励患者家属和亲友给予患者贴切的关心和支持，帮助患者度过难关。

2.5 伴有不良症状护理

2.5.1 厌食 对于癌性厌食，建议应用类固醇或甲地孕酮［22］。甲地孕酮不良反应中最常见的为液体潴留，后果最严重的为深静脉血栓形成，因此不能用于血栓、心脏病和液体潴留危险性高的患者。根据患者的饮食习惯调整食物的色、香、味、形，少食多餐［23］；餐间、睡前加食点心，可食含热量高的甜食，以补充热量；改善进餐环境，注意光线柔和，配以轻音乐。

2.5.2 恶心及呕吐 注意环境舒适，避开油烟味；避免进油腻、奶油或有强烈气味的食物，选用富含糖类的食物，如糕点、蔬菜、水果等；进食后1～2h避免平卧，进餐与饮水间隔1h。如发生呕吐，立即用温盐水或等渗盐水协助患者漱口，擦净口、鼻，去除污物，更换干净衣裤，开窗通风，呕吐频繁者适当增加止吐药的用量或次数［24］，亦可用生姜贴敷法预防呕吐［25］。

2.5.3 便秘或腹泻 有便秘患者，训练定时排便习惯，必要时使用粪便软化剂或灌肠，每日饮水2 000～3 000ml，进富含膳食纤维的食物，如新鲜水果、蔬菜、全谷面包等。腹泻患者根据医嘱服用止泻药，进富含钠、钾的温热食物或汤，少量多餐，避免进产气、油腻食物。

3 结 语

恶性肿瘤患者的营养不良问题已引起医学界广泛关注。引起营养不良的主要原因有肿瘤的局部作用、肿瘤导致代谢改变、治疗的不良反应、患者情绪与个人生活习惯、合并其他疾病等。护士要熟练掌握营养状况评估工具，与营养师一起制定营养方案，定期对患者进行营养评价，及早进行营养干预，同时做好患者的健康教育，加强心理护理及厌食、恶心、呕吐、便秘、腹泻等不良症状护理，改善患者营养不良状况，提高患者生活质量和生存期。

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