痔上黏膜环形切除钉合术并发出血的原因及对策

仲超祥，胡玉超

痔上黏膜环形切除钉合术并发出血的原因及对策

仲超祥，胡玉超

目的：探讨痔上黏膜环形切除钉合术并发出血的原因及对策。方法：回顾分析122例行痔上黏膜环形切除钉合术患者的临床资料。结果：122例中，术中荷包缝合时出现血肿12例（9.8%），活动性出血75例（61.5%），吻合口裂开1例（0.8%），术中需要缝合的80例（65.6%）；大出血4例（3.3%）。结论：痔上黏膜环形切除钉合术为痔病治疗的常用手术方法，必须注意防范其并发出血。

痔；痔上黏膜环形切除钉合术；并发症；出血；预防

应用管型吻合器作痔上黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH），在不破坏肛垫的基础上，于其上方环形切除一段直肠黏膜，从而达到“断流、复位、固定、减容”[1]的目的，已成为痔病治疗的常规手术。我院2011年1月—2011年12月，共对122例患者行PPH手术，现将其并发出血的原因及相应处理方法报道如下。

1 临床资料

本组122例，男75例，女47例；年龄18～79岁，平均（31.2±6.8）岁。Ⅲ～Ⅳ期内痔50例，混合痔67例，急性发作5例，其中接受过痔注射疗法、手术或胶圈套扎疗法的25例。

2 治疗方法

采用中法合资派尔特牌FCSS32、34系列管型肛肠吻合器，包括圆形痔吻合器、环形带内栓肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器，2-0、3-0可吸收线等。术前2 h清洁灌肠。采用腰麻或骶麻，取侧卧位。逐渐扩肛至容纳四指，用艾利斯钳于常见三个母痔区牵拉肛管皮肤，暴露肛管，放入带内栓透明肛镜，了解痔核分布情况。在缝扎器协助下，在3点或9点位齿线上约2～4 cm处进针，于黏膜下层顺时针方向作一荷包缝合。置吻合器抵订座于荷包线上方，收紧荷包线，用勾线器在两侧孔中引出两线。牵引荷包线，同时旋紧吻合器尾翼，红线达绿色窗口后2/3处。女性指检阴道后壁完整性，打开保险阀，击合吻合器，并保持压闭30 s。检查吻合器中切除组织完整性，若吻合口有活动性出血用3-0可吸收线作8字缝合。放入引流管，外接引流袋。合并血栓者，先摘除血栓，再行吻合手术。对较大皮赘，吻合后再行单纯皮赘切除。

3 结果

本组共122例，术中观察吻合口出血情况见表1。术后24 h内统计引流袋中血量情况见表2。术后24 h以上至两周内排便时出血情况见表3。

表1 术中出血情况(n,%)

表2 术后24 h内引流袋中血量(n,%)

表3 术后继发性出血(n,%)

4 讨论

PPH术后大出血发生率为1%～5%,术中吻合口经检查需要缝合止血者达75%[2]。随着该技术臻于完善及吻合器组件工艺的提高，出血的病例报道渐趋减少。国内陈剑英等[3]报道，PPH术中吻合口出血发生率高达30%以上。杨云等[4]也报道达35.5%。本组122例病人中，术中需要缝合的达80例（65.6%），继发性出血的达48例（39.3%），大出血的共4例（3.3%）。本组术中出血需缝合的比例较高，可能与所选的器械及手术适应症放宽相关。大出血的特点是，原发性出血多在12 h内，继发性出血多在术后7～14 d，表现为间歇性出血，量多，每次＞200 mL，色暗红。术后1～7 d多为染血、便中带血或肛门滴血、射血等。究其原因，不外乎以下几方面：术前准备不充分，术中吻合器操作技巧不娴熟，术后护理指导不到位等。

预防的方法应加强术前、术中、术后的处理。术前处置：完善各项检查，排除手术禁忌症，告之各项注意事项，作好肠道准备。术中处置：（1）做荷包缝合时手法要轻巧，避免反复进出针，减少血肿的产生。荷包针距不要过大，防止遗漏黏膜，切割不完整。缝线要在黏膜下层，不要过浅，以防撕裂黏膜。过深则涉及肌层，吻合钉长度不够，导致吻合口无法有效缝合而裂开。另外，荷包缝合的位置应选择齿线上2.5～4.0 cm处。吻合口位置过低，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力排便时，吻合口张力高，致吻合口黏膜撕裂出血。（2）吻合器旋钮过紧致使直肠黏膜坏死，切除黏膜宽度不够，影响疗效。过松致使吻合钉易撕脱，吻合口裂开，增加术中出血风险。我们的经验是，吻合器旋钮旋至击发标志窗的2/3处为宜。（3）术中保持吻合器的闭合时间为30 s，缓缓放开手柄。长时间压迫可使切断的血管暂时闭塞，造成无出血假象，未及时处理，遗留出血隐患。在取出吻合器时，先逆行旋转半圈。如遇阻力，可将吻合器与肛管扩张器一并取出，或将吻合器旋转达最大限度，直视下逐步扭转轻柔地抽出吻合器，防止撕裂吻合口。（4）术中若见到活动性出血，必须予以缝扎止血。若为少量渗血，可用1∶200 000肾上腺素浸润，或电凝止血,或以碘仿纱布条纳入，必要时填塞肛管。（5）术中放置排气管外接引流袋，不仅能随时排出肠内积气，而且能及时检测和发现出血。（6）气囊导尿管压迫止血，气囊内充水对吻合口保持持续压力。术后处置：（1）术后当天需禁食，次日进半流质，同时可给予一些易于排便的药物。使用黏膜保护剂，缓解病人因吻合钉刺激而产生的急便感。（2）术后早期应运静脉增强剂，降低静脉扩张性，增强静脉张力，减少静脉血瘀滞。（3）术后防治呕吐、腹泻，戒除不良的排便习惯，2周内勿久蹲及提肛运动，避免攀高负重等。（4）术后继发性大出应积极手术干预。若条件许可，也可尝试肠镜检查，以判断出血部位和性质。利用内镜下金属止血夹或注射硬化剂等方法，可获得与二次手术相同的止血效果，且避免了再次手术麻醉的创伤。

[1]任东林，罗湛滨，赵杰.吻合器痔上黏膜环切钉合术1000例临床总结[J].中国中西医结合外科杂志，2005,11（3）：204-205.

[2]姚礼庆，钟芸诗.痔上黏膜环形切除钉合术[M].上海：上海科技教育出版社，2009:66-72.

[3]陈剑英，王国斌，饶志强，等.改进的痔环形切除术与吻合器痔切除手术治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的对比观察[J].中华普通外科杂志，2004, 19（1）：54-55.

[4]杨云，李耀芹，余军,等.吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗内痔、混合痔并发症的分析[J].宁夏医学杂志，2009,31（7）：628-630.

（收稿：2012-05-10 修回：2012-10-10）

（责任编辑 韩洪秋）

R657.1+8

A

1007-6948(2012)06-0603-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.023

江苏省沭阳县中医院肛肠科（沭阳 223600）