肠系膜下静脉血栓术后短期内复发1例
2012-04-08邓海山徐小平吴海俊
邓海山,徐小平,吴海俊
肠系膜下静脉血栓术后短期内复发1例
邓海山,徐小平,吴海俊
肠系膜下静脉血栓;诊断;手术治疗;复发
1 临床资料
患者男性,82岁。2012年5月6日无明显诱因出现下腹部持续性胀痛,伴阵发性绞痛,轻度里急后重,黄色水样便7~8次/d。诊断为肠炎、感染性腹泻,予抗感染、输液等治疗,症状无改善。1 d后腹痛、腹胀加重,且腹痛弥漫至全腹,就诊于浙江省平湖市第二医院,测血压偏低(52/34 mmHg)(1 mmHg= 0.133 kPa),心率130次/min,查彩超报告“腹水”,诊断“肠炎、休克”,予“氨曲南、左氧氟沙星、生脉、奥美拉唑、多巴胺、间腔胺、654-2、甲基强的松龙”及补液等治疗,病情无好转,急诊来本院,既往有血吸虫性肝硬化和房颤病史。入院查体:神志不清,结膜苍白,心律不齐。腹略隆起,肌紧张,全腹明显压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。血压62/34 mmHg,心率130次/min,体温36℃。超声见腹腔内液性暗区。血常规WBC 19.4×109/L,NEU 96.61%,RBC 2.4×1012/L,HGB 78 g/L;血生化TP 37.1 g/L, ALB 23.9 g/L,GLU 8.9 mmol/L,BUN 10.87 MMOL/ L。PT 17.6 s,APTT 34.4 s。腹腔穿刺见不凝固血性液体。予多巴胺、间腔胺及补液抗休克治疗,急诊行剖腹探查手术。术中见腹腔内血性液体约1500 mL,乙状结肠呈黑褐色,肠蠕动消失。乙状结肠系膜淤血性肿胀,系膜根部静脉血管内见多处血栓。肝、脾、胰、胃、小肠及其他结肠未见异常。术中诊断为肠系膜下静脉血栓伴乙状结肠坏死,行乙状结肠切除、降结肠造口术。术后予抗感染、输血、营养支持等治疗。术后第3 d起口服阿司匹林片100 mg,1次/d。术后第4 d出现肺部感染、胸腔积液,即给予抗感染、双侧胸腔引流。术后第19 d突发血压下降,血压60/30 mmHg,心率170次/min,心律不齐,可闻及早搏。心电图示阵发性室上性心动过速并阵发性房颤。紧急给予万汶补充血容量,可达龙纠正心律失常。1周后再次出现腹痛,伴恶心、呕吐,肠造口停止排气、排便。CT示肠粘连致肠梗阻可能伴腹腔积液,CTA(肠系膜血管成像)示肠系膜上静脉血栓伴小肠坏死可能,见图1、图2。家属放弃治疗自动出院。
图1 肠系膜上血管右侧小肠分支可见疣状突起,远端血管未见显示
图2 对应肠段管壁水肿,周围大量渗出
2 讨论
肠系膜静脉血栓(mesenteric venous thrombosis, MVT)是一种少见的疾病,临床上误诊误治率较高。Fagge于1876年首次报道,直至1935年才由Wareen确立为独立的疾病。在肠系膜缺血性疾病中,MVT占0.5%~17.9%。肠系膜静脉血栓通常累及肠系膜上静脉,很少累及肠系膜下静脉。根据形成原因,MVT可分为原发性和继发性两类。原发性MVT往往病因不明[1],血栓为肠系膜静脉自发形成。继发性MVT是在各种因素(如血液高凝状态、肝硬化、脾功能亢进、肿瘤、感染、创伤、胰腺炎、长期口服避孕药及某些腹部手术后等)作用下发生[2-3],约占全部MVT的75%,且其中约有56%的病人存在凝血功能紊乱,最常见于胰腺炎和腹部手术后[4]。急性MVT临床表现无特异性,主要为进行性腹痛、恶心、呕吐、便秘、血便等急性肠道缺血症状,腹胀和腹水较常见,最常见的并发症是肠梗死和腹膜炎[5]。因急性MVT临床症状体征没有特异性,常常导致误诊。虽然增强CT检查的准确性可达90%以上,但血管介入和剖腹探查手术仍是十分重要的诊断手段[6]。本例既往有血吸虫肝硬化和房颤病史,出现急性腹痛、腹泻,并随即出现腹水、感染性休克、弥漫性腹膜炎,临床上极易误诊为肠炎、感染性腹泻。腹腔穿刺见血性腹水为诊断和手术奠定了基础。患者肠系膜下静脉血栓术后短期内又复发实属罕见。分析原因可能是:⑴手术本身造成高凝状态;⑵术后又突发房颤;⑶术后腹腔、肺部感染;⑷术后抗凝治疗剂量偏小;⑸患者长期卧床。因此,肠系膜血栓术后的患者,要积极控制和预防房颤发作,加强抗感染,有效的抗凝治疗及适当的下床活动,是预防疾病再发的关键。
[1]Walker AP.Portal vein thrombosis:What is the role of genetics? [J].Eur J Gastroenterol Hepattol,2005,17(7):705-707.
[2]Lopera JE,Correa G,Brazzini A,et al.Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous thrombosis[J].Vasc Surg,2002,36(5):1058-1061.
[3]Divino CM,Park IS Angel LP,et al.A retrospective study of diag⁃nosis and management of mesenteric vein thrombosis[J].Am J Surg,2001,181(1):20-23.
[4]Hyun SK,Ajanta P,Jawad K,et al.Transhepatic catheter-direct⁃ed thrombectomy and thrombolysis of acute superior mesenteric ve⁃nous thrombosis[J].Vasinterv Radiol,2005,16:1685-1691.
[5]Hotoleanu C,Andercou O,Andercou A.Mesenteric venous throm⁃bosis:clinical and therapeutical approach[J].Int Angiol,2008,27 (6):462-465.
[6]Harnik IG,Brandt LJ.Mesenteric venous thrombosis[J].Vasc Med,2010,15(5):407-418.
(收稿:2012-06-26 修回:2012-08-22)
(责任编辑 侯玉芬)
R654.4
A
1007-6948(2012)05-0532-02
10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.042
浙江省嘉兴市武警医院外一科(嘉兴 314000)