针刺治疗盆底痉挛综合征

刘长宝，姜爱琴，黄崇杰

针刺治疗盆底痉挛综合征

刘长宝1，姜爱琴2，黄崇杰1

目的：研究针刺治疗盆底痉挛综合征的临床疗效及作用机制。方法：同期盆底痉挛综合征患者60例随机分为两组，治疗Ⅰ组针刺天枢、支沟、上巨虚、大肠俞、足三里；治疗Ⅱ组加百会、长强和内关穴。结果：治疗后两组肛管直肠压力均明显下降，治疗Ⅱ组下降更为明显（P＜0.05）；治疗Ⅱ组治疗后力排相肛直角的变化、耻骨直肠肌压迹长度及深度变化较治疗Ⅰ组变化明显（P＜0.05）；治疗Ⅱ组盆底肌电图干扰相指标变化较治疗Ⅰ组明显（P＜0.05）；治疗Ⅱ组有效率为93%，治疗Ⅰ组有效率为67%（P＜0.05）。结论：针刺可治疗盆底痉挛综合征所致的便秘，加百会、长强和内关穴疗效更佳。

盆底痉挛综合征；针刺；肛管直肠压力；盆底肌电图；排粪造影

盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome, SPFS）是一种盆底肌反射性或随意性异常而引起的一组症候群，其临床特征为排便时盆底肌群不能协调松弛或异常收缩，盆底出口阻力增高，引起排便困难、肛门坠胀不适及疼痛等症状[1]。2009年10月—2011年3月，我们通过针刺治疗，并通过肛管直肠测压、排粪造影、盆底肌电图检查来探讨其发病机制及对疗效进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 全组共60例，男31例，女29例；年龄20～65岁，年龄47.6岁。病程0.6～10年，平均2.8年。按不平衡指数最小的分配原则，随机分为治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组，分组时考虑患者性别性、年龄（＜60岁、≥60岁）、病程（＜2年、≥2年）、病情（轻、中、重）4个重要的非处理因素。两组在年龄、性别、病程、病情等方面经统计学检验，无统计学意义（P＞0.05），具有均衡性。同期无排便功能紊乱症状的健康志愿者30例作为正常对照组。

1.2 病例纳入标准 ⑴参照2006年国际功能性胃肠疾病（FGIDS）-RomeIII关于功能性便秘的诊断标准[2]，便秘病程大于6个月，最近3个月有症状发作，经肠镜、钡灌肠等检查排除肠道器质性疾病。⑵排粪造影显示力排相耻骨直肠肌压迹加深、延长；肛直角缩小或不变；动态观察可见盆底肌肉反常运动，排除耻骨直肠肌肥厚患者。⑶肛管直肠测压显示肛管收缩压明显增高，肛管功能长度增加。⑷肌电图提示出现反常电活动。⑸排除由内分泌、代谢性疾病及药物引起的便秘。⑹为除外慢传输型便秘，常规行结肠传输试验检查，全部患者结肠传输正常。⑺签署知情同意书。

1.3 检查方法

1.3.1 肛管直肠压力测定 受试前3 d停用一切影响胃肠动力的药物，测压前不做肠道准备，有便意者自然排便后受检。使用丹麦Medtronic公司生产的DUET⑧LOGICG/2压力监测仪测压导管外径0.45 cm，其前端有一最大容量400 mL的高顺应性气囊，气囊后端导管上有4个辐射状排列的液压灌注式测压管道与压力传感器相连。取左侧屈膝卧位，水灌注式测压导管排空气泡并校正，以液体石蜡润滑缓慢插入肛管，将导管测压处置于肛管压力最高处，静息2 min，分别测定肛管静息压，令患者用力收缩肛门测得肛管最大收缩压，将导管向直肠插入使导管测压处距离肛缘6 cm，通过监视器显示压力变化，测定直肠静息压。气囊按每次10 mL递增充气，记录引起直肠初始感觉、初始便意感觉和最大耐受感觉的容积。

1.3.2 排粪造影检查 检查前1～2 h清洁灌肠2次。用75%（W/V）硫酸钡混悬液400 mL行常规钡剂灌肠，嘱患者侧坐于特制的坐便桶上，用西门子数字胃肠机在电视透视下观察，使双股骨重叠，与身体呈大于90°角，以显示耻骨联合。造影前训练患者做好静坐、提肛（肛门紧闭上提）、力排（用力排粪，开大肛门）动作，并抓住时机摄取静息、提肛、力排时充盈像和力排后侧位充盈像及正侧位黏膜像。摄片要求包括耻骨联合、骶尾椎和肛管。测量肛直角（anorectal angle,ARA）及PRM压迹长度和深度：按Mahieu[3]等提出的用近似直肠轴线（划平行于直肠壶腹部远端后缘，末端在耻骨直肠肌压迹处的平行线作为直肠轴线）与肛管轴线的夹角。PRM压迹测量以耻骨直肠肌压迹上、下缘的连线为长度，底部最凹点至连线垂直距离为深度。

1.3.3 耻骨直肠肌肌电图检测 采用丹麦丹迪公司Contata TM型肌电图仪，对耻骨直肠肌的肌电活动进行检测。无需肠道准备，取右侧卧位，屈髋屈膝。手指在肛门内引导，从后正中线偏右侧适当位置进针，插入肛管直肠环的内上缘部分的耻骨直肠肌，至黏膜下后退少许，同时听取扬声器发出的肌音，不断调整针尖位直获得清脆肌音既可。静息3 min，检测；检测指标：静息相和力排相的转折数（Turns）、波幅（Ampl）、转折数/波幅比（Turns/Ampl,T/A）、活动性（Activity）、包络（Envelope）。其中转折数是指单位时间内产生的动作电位过零的次数，转折数/波幅是单位时间内转折数与平均波幅的比值，活动性是在特定时限之下的各节段时限的总和，包络指对肌电图的平均处理。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗Ⅰ组 采用针刺天枢、支沟、上巨虚、大肠俞、足三里穴，其中上巨虚、天枢、足三里、支沟均取双侧，进针得气后予接治疗机电针，通电时间20 min。电流强度因耐受程度而定。大肠俞进针得气后根据“补虚泻实”原则施针，不予留针。

1.4.2 治疗Ⅱ组 针刺天枢、支沟、上巨虚、大肠俞、足三里、百会，长强，内关。除上述方法外，百会、长强穴予以留针“平补平泻”法，内关取双侧，同上得气后予接治疗机电针，通电时间20 min。疗程设定：每周治疗5 d，2周为1个疗程，连续3个疗程。

1.5 疗效评定标准 痊愈：排便不尽感及便秘症状消失，大便每天1～2次；指诊：用力排便时肛管松弛。排便造影：用力排便时肛直角为100°～115°，肌电图和肛管测压基本正常。有效：排便不尽感及便秘症状得到缓解。大便1～2 d 1次，便质干燥时需配服软便药。指诊：用力排便时舡管肌肉不再紧缩。排便造影：用力排便时肛门直肠角90°～100°，肌电图和肛管测压轻度异常。无效：经3个疗程治疗后，排便困难未见明显好转。

1.6 统计学处理方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组治疗前与正常对照组比较采用两独立样本t检验，治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组治疗前后比较采用配对资料t检验，差值比较采用方差分析，临床疗效比较采用秩和检验；以P＜0.05为有统计学意义，P＜0.01为有显著性差异。

2 结果

2.1 肛管直肠压力测定 治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组治疗前直肠静息压、肛管最大收缩压、直肠感觉阈值、初始便意感容量及最大耐受容量较正常对照组高（P＜0.05），治疗后上述指标除直肠静息压外，其他指标较治疗前明显下降，且治疗Ⅱ组下降较治疗Ⅰ组明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后肛管直肠压力测定结果比较(±s，n=30)

表1 两组患者治疗前后肛管直肠压力测定结果比较(±s，n=30)

注：两组治疗前与对照组比较,aP＜0.05，aaP＜0.01;与同组治疗前比较,bP＜0.05，bbP＜0.01;与治疗Ⅰ组差值比较,cP＜0.05，ccP＜0.01

组别肛管静息压(mmHg)直肠静息压(mmHg)肛管最大收缩压(mmHg)直肠感觉阈值(mL)初始便意感容量(mL)最大耐受容量(mL)对照组54.27±9.36 1.57±0.73 100.67±24.37 22.56±9.87 89.73±19.28 185.45±48.74治疗Ⅰ组 治疗Ⅱ组治疗前61.34±10.5 2.37±1.14a 135.79±23.29aa 30.41±8.64a120.34±23.48aa238.59±49.36aa治疗后59.74±7.28 2.05±1.02 125.74±28.36 24.58±9.47 108.92±20.24 207.71±50.36b差值↓1.60±0.59 0.32±0.15 10.05±3.81 5.83±2.36 11.42±7.96 30.88±4.39治疗前57.98±14.36 2.59±1.38a 139.6±30.12aa 31.97±7.83a125.59±29.48aa253.68±59.48aa治疗后55.74±9.72 2.29±1.43 117.23±27.54b 21.78±8.43b97.84±20.33b198.65±51.37bb差值↓2.24±1.53 0.30±0.12 22.37±5.43c 10.19±4.31c27.75±9.44cc55.03±10.51c

2.2 排粪造影 两组治疗前力排相肛直角的变化明显较正常对照组小（P＜0.01）；治疗Ⅱ组治疗后力排相肛直角的变化、耻骨直肠肌压迹长度及深度变化较治疗Ⅰ组变化明显（P＜0.05）。见表2。

2.3 盆底肌电图 通过肌电图干扰相分析发现两组患者治疗前力排相Turns、T/A、Activity、Envelop明显高于本组的静息相，且Ⅰ组治疗前和Ⅱ组治疗前静息相明显高于正常对照组（P＜0.05）；治疗Ⅱ组经治疗后力排相Turns、T/A、Activity、Envelop下降较治疗Ⅰ组明显（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者治疗前后排粪造影测量结果比较(±s，n=30)

表2 两组患者治疗前后排粪造影测量结果比较(±s，n=30)

注：与同组治疗前比较,aP＜0.05，aaP＜0.01;与Ⅰ组治疗后比较,bP＜0.05;与正常对照组比较,cP＜0.01

组别正常对照组Ⅰ组治疗前Ⅰ组治疗后Ⅱ组治疗前Ⅱ组治疗后肛直角（度）静息相98.2±11.38 92.14±9.38 94.2±10.45 90.91±9.42 93.2±10.45力排相120.27±12.73 88.72±6.48 102.24±11.31a87.24±7.31 113.24±11.31a变化22.07±3.58 -3.42±1.07c8.04±2.14a-3.67±1.29c20.04±4.51aa、b力排相压迹（cm）长度 深度2.84±0.45 1.96±0.58 2.77±0.35 1.32±1.37a 0.83±0.16 0.52±0.24 0.80±0.17 0.26±0.29a

表3 两组患者治疗前后盆底肌电图干扰相分析±s，n=30)

表3 两组患者治疗前后盆底肌电图干扰相分析±s，n=30)

注：与正常对照组力排相比较，aP＜0.05，aaP＜0.01；与同组治疗前静息相比较，bP＜0.05，bbP＜0.01；与同组治疗前力排相比较，cP＜0.05，ccP＜0.01；与同组力排相比较，dP＜0.05，ddP＜0.01

组别正常对照组Ⅰ组治疗前Ⅰ组治疗后Ⅰ组差值Ⅱ组治疗前Ⅱ组治疗后Ⅱ组差值状态静息相力排相静息相力排相静息相力排相静息相力排相静息相力排相静息相力排相静息相力排相Turns 10.78±5.65 14.74±6.75 32.67±15.43dd98.00±24.83a13.65±5.30bb20.65±5.30cc19.02±6.94 77.35±17.91 39.88±13.79dd110.48±30.04aa11.65±4.62bb17.75±8.52cc28.23±9.47 92.73±27.62 Ampl 139.03±37.23 116.71±68.35 157.56±61.92 190.72±48.87a144.38±40.33 120.17±28.99c13.18±13.56 70.55±19.63 150.87±38.07 200.52±58.07aa129.02±27.66 113.81±21.77c21.85±21.59 86.71±20.45 T/A 0.07±0.03 0.13±0.04 0.19±0.07dd0.51±0.19aa0.09±0.04b0.17±0.05cc0.10±0.06 0.34±0.19 0.26±0.07dd0.55±0.16aa0.09±0.03bb0.15±0.07cc0.17±0.06 0.40±0.17 Activity 0.09±0.02 0.37±0.14 1.21±0.34dd3.24±1.12aa0.10±0.04bb0.43±0.20cc1.11±0.28 2.81±0.84 1.41±0.59dd4.33±1.76aa0.08±0.02bb0.32±0.12cc1.33±0.76 4.01±0.20 Envelope 120.77±54.37 129.08±53.21 230.2±123.78d389.97±186.58aa117.36±51.26bb131.31±40.95cc112.84±37.88 161.39±53.24 244.98±78.24dd401.97±155.37aa109.21±48.93bb119.20±47.03cc135.77±65.02 282.76±99.07

2.4 临床疗效评价 治疗Ⅱ组治愈14例，有效14例，总有效率93%。治疗Ⅰ组治愈6例，有效14例，总有效率67%（P＜0.01）。见表4。

表4 两组临床疗效结果比较（n）

3 讨论

SPFS的概念最早由学者Kuijpers（1985年）提出，他认为这是一种正常肌肉的功能失调性疾病。该疾病是由于肛门外括约肌、耻骨直肠肌在排便过程中的反常收缩，导致直肠排空障碍性便秘的一种盆底疾病，是一种常见的慢性功能型便秘[4]。目前认为，该疾病为一组综合症候群，除了便秘症状外，还可能合并肠易激综合征、排尿困难、肛门直肠痛等多种疾病[5-6]。治疗应当以恢复盆底肌肉的正常功能为主，并非以各种手术方法能见效。我们采用的穴位针刺结合电针治疗，旨在对直肠肛门及盆底的肌肉进行良性刺激，纠正其排便时肛门直肠及盆底肌肉的异常活动。

从中医的经络学说看，本组所选天枢、上巨虚、足三里属足阳明胃经，是治疗消化系统疾病特别是便秘、缓解痉挛的重要穴位，支沟、大肠俞是便秘的常用穴位。根据神经节段分布，大肠的神经节段分布为T10～L3，骶丛、大肠俞的节段分布为L3，天枢的神经节段为T10，故针刺大肠俞和天枢的传入冲动，可投射到大肠的接收范围。通过刺激骶丛神经的低级排便中枢调节功能，促进结直肠蠕动，增加排便动力，同时调节交感和副交感功能[7]。盆底痉挛综合征患者病程日久，往往会造成精神上的焦虑，而百会穴在治疗失眠、健忘、癔病等神志病证方面有其独特的优势。长强穴为治疗肛肠疾病的主要穴位[8]，具有理气止痛、活血祛瘀的功能；内关穴具有理气止痛、宁心安神的功能。此三穴无论对于盆底痉挛综合征病人的焦虑症状，或肛门部不适症状，均具有明显的治疗作用。诸穴合用，疏通经络，运行气血，调和五脏六腑，使其逐步恢复正常的生理功能。

肛门直肠动力学异常是近年研究的新发现。肛门直肠测压国内外尚无统一的正常值标准，而且有不同的结果，可能与肛门直肠测压所用的仪器和方法不同有关。肛管静息压主要是由内括约肌来维持，耻骨直肠肌及外括约肌在静息时呈持续强直性收缩，参与维持肛管静息压。本研究发现，两组治疗前直肠静息压、肛管最大收缩压较正常对照组高，表明患者可能存在肠运动神经受损，而致肛门括约肌动力改变。直肠最大耐受量是衡量直肠贮存能力的指标。直肠感觉阈值、初始便意感容量及最大耐受容量较正常对照组高，表明患者可能还有直肠感觉和（或）直肠肛门反射的损伤。两组治疗后，上述指标除外直肠静息压，其他指标较治疗前明显下降，且治疗组Ⅱ下降更为明显，表明针刺百会、内关和长强穴，能更好地缓解患者精神上的压力，以及改善肛门扩约肌动力、直肠感觉和（或）直肠肛门反射。

排粪造影于1978年由MaMeu等设计，通过向病人直肠注入造影剂，对病人“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察的检查方法。它能显示肛管直肠部位的功能性及器质性病变。Whitehead等[9]认为，排粪造影对盆底痉挛综合症的诊断特异性高，通过对盆底变化的观察，可以反映SPFS盆底肌痉挛程度、病情变化。故可作为对SPFS病情及治疗改变的观察指标之一。本研究发现，盆底痉挛综合征患者排粪造影力排相肛直角不变或缩小，并存在耻骨直肠肌压迹，动态观察可见盆底肌肉反常运动。针刺治疗后，两治疗组力排相肛直角变大，耻骨直肠肌压迹变浅或消失，且治疗Ⅱ组变化更为明显，与治疗Ⅰ组变化比较有统计学差异（P＜0.05）。虽然排粪造影对盆底痉挛综合征的诊断率较高，但也有不少学者认为，对该病的诊断并不完全可靠，需要结合盆底肌电图等相关检查，来综合评价盆底肌功能[10]。

盆底肌电图是通过记录盆底肌肉在静息、排便状态下电活动变化，了解盆底肌肉的功能状态及神经支配情况。同时使用盆底肌电图和排粪造影检查，可以提高盆底痉挛综合征的诊断率，结合肌电图干扰相分析，可以准确地评价盆底肌的功能状态，更好地评估盆底肌的功能，为临床治疗提供依据。本研究通过肌电图干扰相分析，发现两组治疗前力排相的Turns、T/A、Activity、Envelop明显高于本组静息相，且静息相明显高于正常对照组（P＜0.05），说明耻骨直肠肌在治疗前处于异常的放电状态，这也是引起盆底痉挛综合征的主要原因。通过针刺治疗，上述指标明显下降，且治疗组Ⅱ各指标下降较治疗组Ⅰ明显，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组Ⅱ的疗效明显优于治疗组Ⅰ。

将上述3种检测结果结合治疗后的症状，能够更加客观地评价两组的临床疗效。通过3个疗程的治疗研究，治疗Ⅱ组治愈14例，有效14例，总有效率为93%，治疗Ⅰ组治愈6例，有效14例，总有效率67%，两组比较有统计学意义（P＜0.01）。说明治疗Ⅱ组的疗效明显较治疗Ⅰ组好。其因素主要在于穴位的选取上，治疗Ⅱ组是在治疗Ⅰ组的选穴基础上加上百会、长强和内关穴，说明这3个穴位对盆底痉挛综合征的治疗起到重要的作用。盆底痉挛综合征是临床上常见病、多发病，目前尚无一种较好的治疗方法应用。针刺作为一种传统、简便的方法，尤其擅长功能性疾病的治疗，往往具有“立竿见影”的效果。通过本次研究，我们获得了更为有效的针刺穴位，并制定了规范的治疗手段。

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（收稿：2012-02-20 修回：2012-06-22）

（责任编辑 韩洪秋）

Spastic Pelvic Floor Syndrome Treated with Acupuncture

LIU Chang-bao,JIANG Ai-qin,HUANG

Chong-Jie.The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Zhejiang Province(325027),China

Objective To study the clinical effect and mechanism of acupuncture treatment on spastic pel⁃vic floor syndrome. Methods Sixty cases of patients with spastic pelvic floor syndrome were randomly as⁃signed into two groups.Patients of groupⅠwere treated with acupuncture points Tianshu、Zhigou、Shangjuxu、Dachangshu and Zusanli,while groupⅡwere treated with more acupuncture points as Baihui、Changqiang and Neiguan besides the above-mentioned points. Results The anorectal manometry were significantly lower than that of post-treatment in both groups.Moreover,the decline degree of groupⅡwas more obvious(P＜0.05);The changes of anorecal angle at maximum exertion、length and depth of puborectalis muscle impression after treat⁃ment in group two were more significant than those in group one,with statistically difference(P＜0.05);All the indexes of interfered phase in Belvic floor electromyography after treatment in groupⅡwere more significantly decreased than those in groupⅠ(P＜0.05);The effective rate in groupⅡwas 93%while the rate was 67%In group I(P＜0.05). Conclusion Acupuncture is effective for the constipation result from spastic pelvic floor syndrome.In addition,it is more effective and has less side-effects by combining Baihui,Changqiang,Neiguan with above-mentioned points.

Spastic pelvic floor syndrome；acupuncture；anal manometry；pelvic floor electromyography；de⁃fecography

R245.31；R657.1

A

1007-6948(2012)05-0453-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.007

浙江省中医药管理局资助项目（2010ZA088）

1.温州医学院附属第二医院肛肠外科（温州 325000）

2.浙江省温州市龙湾区第一人民医院（温州 325024）

刘长宝，E-mail：liuchangbao2008@yahoo.com.cn