覆膜支架腔内治疗左侧孤立髂动脉瘤1例

曹健鹏，张秀军，黄 梅，戴 兵，殷述刚

覆膜支架腔内治疗左侧孤立髂动脉瘤1例

曹健鹏，张秀军，黄 梅，戴 兵，殷述刚

孤立髂动脉瘤；腔内治疗；覆膜支架

患者男性，70岁，主因左腹部疼痛继而发现搏动性肿物9个月，于2012年3月20日入院。查体：左下腹可扪及搏动性肿物，边界触及不清，轻微压痛。双下肢无水肿，皮色皮温正常。双侧足背动脉、股动脉搏动好。计算机体层摄影血管造影术（CTA）检查（图1）时测量左髂动脉瘤近端瘤颈长度，提示瘤体起始部距离髂动脉分叉处15 mm，近端瘤颈内径9 mm，瘤体内径39.6 mm×33.8 mm，并可见双侧髂动脉有明显迂曲及硬化钙斑。左髂内动脉未显影。根据CTA影像资料及患者意愿决定行腔内隔绝治疗，同时做好术中突发瘤体破裂、支架移位等紧急情况中转开腹手术的预案。根据CTA测量有关参数，选择支架型人工血管。局麻，Seldinger技术穿刺右股动脉，腔内操作，造影，观察瘤体瘤颈特征。解剖、暴露、控制左股总动脉并切开行腔内操作。因左髂动脉扭曲严重，导丝无法逆行经瘤体进入近端瘤颈。由右股动脉处操作导丝，经腹主动脉进入左髂动脉，较顺利通过远端瘤颈，于左股动脉切口处取出导丝。置入标记导管，造影，准确测量瘤体、近远端瘤颈内径、长度、成角角度，依据术前CTA和术中造影结果，选择覆膜支架的规格型号。由左股动脉切口处交换置入超硬导丝和支架输送器，轻柔缓慢推进，使覆膜支架近端置于左髂总动脉起始处，造影准确定位后释放。球囊后扩张支架的近、远端瘤颈部位。再次造影，见左髂动脉瘤完全隔绝，无内漏，双髂外动脉股动脉显影好。撤出腔内器具，缝合动脉，关闭左股部切口，血管闭合器闭合右股动脉，包扎。

图1IAAS CTA检查所见

手术结束时左足背动脉可触及较微弱搏动，考虑可能存在动脉血管痉挛。右足背动脉搏动较明显。给予氯吡格雷抗血小板、前列地尔扩张血管治疗。术后24 h，左足背动脉搏动强度明显提高。术后48 h患者诉左下腹疼痛明显缓解。术后8 d复查CTA，显示支架型人工血管通畅，位置良好，无移位，无内漏、原髂动脉瘤体隔绝效果良好（图2）。患者左腹部疼痛症状消失。

髂动脉瘤一般与腹主动脉瘤合并存在，但孤立存在的髂动脉瘤(iliac artery aneurysm，IAAs)比较少见，本病的发病率与年龄呈正相关，在70～80岁最为多见[1]。孤立性IAAs在动脉瘤疾病中所占比例小于2%，其患病率大约为0.03%。髂动脉瘤瘤体直径如大于3.5 cm，破裂的可能性明显增加，从而引起大出血、休克，甚至死亡。对于瘤体大于3.5 cm的髂动脉瘤，应考虑手术治疗。如瘤体直径大于4 cm和（或）出现疼痛等先兆破裂症状，尤其主张手术治疗。髂动脉瘤有约86%同时合并主动脉瘤，有65%同时合并对侧髂动脉瘤。单纯、孤立髂动脉瘤临床较少见。髂动脉瘤常规手术，与发生破裂后急诊手术的预后是有很大统计差别的，前者的生存期要远大于后者。由于髂动脉的解剖位置较深，且周围解剖关系复杂，手术的副损伤、大出血的发生率高，因而早期诊断、早期治疗尤其重要。

图2 术后CTA检查显示左髂动脉支架位置良好，无内漏，IAAS消失

此类动脉瘤疾病的治疗主要为传统开放手术与微创技术支架型人工血管腔内隔绝治疗术，后者创伤小、恢复快、对患者的全身情况要求相对低，在临床当中已得到广泛应用。孤立性IAAs的治疗需要行细致的影像学评估，超声检查可以明确诊断孤立性IAAs，但由于肠气干扰盆腔位置较深等原因，难以对孤立IAAs进行详尽的影像学评估，最佳的术前影像学检查应当选择CTA或MRA。CTA可正确了解瘤体性状及与相邻器官的关系,并可评价近、远端血管的通畅情况,如在双侧髂动脉瘤时,评价肠系膜下动脉、下肢动脉的通畅情况等,为择期手术或腔内修复术提供必要的信息[2]。不仅可以测量瘤体直径，还能精确评估瘤体的解剖位置。根据瘤体累及的动脉是否存在多发动脉瘤，以及是否为双侧等因素，选择治疗方案。传统手术治疗需要行原位髂动脉重建，去除瘤体，由人工血管取代，必要时要重建该侧髂内动脉。手术效果确切，缺点为手术创伤大、大出血等副损伤发生率高。且患者多为高龄，合并症多，手术风险较高，使治疗增加了很多难度。微创腔内治疗技术同样得到应用，如同样采用支架型人工血管行腔内隔绝治疗。Pitoulias GA等[3]在对比孤立性IAAs的腔内修复及开放手术治疗中发现，为期3年的随访期间，无论是病死率还是临床疗效方面，腔内修复技术均优于开放手术。腔内治疗是利用覆膜支架隔绝瘤腔，避免了大的手术创伤，但对瘤体的形态有较严格的要求，还要注意预防内漏。在材料选择上，为了防止支架移位、降低内漏发生率，仍可应用“人”字形支架型人工血管，即由一个腹主动脉主体和两个髂支组成。本例是髂动脉孤立动脉瘤，具有长度达15 mm的近端瘤颈，为制定本治疗方案提供了前提条件。15 mm的近端瘤颈，只选用单侧髂支支架型人工血管近端锚定于此即可。考虑到近端瘤颈的锚定部位较短，为降低支架移位的可能，适当选用较长的支架，以增加瘤体远端的支架锚定长度，提高支架的稳定性。为确保近端瘤颈的准确锚定，在支架输送器将支架送到目标位置后，在释放近端时要稳稳固定输送器，尽可能缓慢移动释放手柄，当近端瘤颈部位支架释放完毕，将此后支架部分的释放速度适当加快。

[1]Rajdeep S,Sandhu M,Iraklis I.Isolated Iliac Artery Aneurysms[J]. Semin Vasc Surg,2005,18(6):209-215.

[2]冯勇,胡海地,陈喆,等.孤立性髂动脉瘤19例诊治经验[J].中华普通外科杂志,2009,24(1):5-7.

[3]Pitoulias GA，Donas KP，Schulte S，et al.Isolated iliac artery an⁃eurysms:endovascular versus open elective repair[J].J Vasc Surg，2007,46(4):648-654.

（收稿：2012-06-06 修回：2012-07-26）

（责任编辑 侯玉芬）

R732.2+1

B

1007-6948(2012)05-0530-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.041

天津市天和医院血管外科（天津 300050）