直肠癌淋巴造影的研究进展

韩越俊 吕国庆 肖 平

北京大学深圳医院胃肠外科，广东 深圳 518036

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，随着饮食习惯和结构的改变，直肠癌发病率不断上升，有研究报道发病人数与死亡人数平均每年增加3.9%和4.0%[1,2]，而肿瘤淋巴转移是其复发和死亡的主要原因之一。因此术前准确评估肿瘤有无淋巴转移对治疗方式的选择及预后的判断有着非常重要的作用，而淋巴造影（Lymphography）是能较好显示淋巴系统的影像学技术，随着技术的不断发展，淋巴造影已应用于研究各种恶性肿瘤的淋巴转移[3-6]，现就淋巴造影在直肠癌中的研究进展作一综述。

1 淋巴造影的概述

淋巴造影是指借助X线、B超、CT、MR等显像设备，利用造影剂对淋巴系统进行显像的方法，包括直接和间接淋巴造影两种。直接淋巴造影是指直接将造影剂注入淋巴管内，再借助显像设备进行淋巴管及淋巴结显影的技术。此技术始于20世纪初期，Kinmoth等[7]1952年逐步将其应用于临床，对双下肢淋巴系统进行显影取得良好的效果。由于直接淋巴造影的对肠系膜、门静脉、腹腔脏器等周围淋巴系统显影不佳且为有损伤性检查，此方法逐渐被淘汰。间接淋巴造影则是皮下、黏膜下或静脉注射造影剂，通过淋巴的引流吸收而使得淋巴系统显影的技术。1966年开始已有将造影剂注入组织器官内显影其周围淋巴系统的研究报道[8,9]，国内上海第二医科大学附属医院于1989年开始将水溶性非离子型碘造影剂伊索显-300（Isovist-300）注射于四肢皮内，接着行X线显影，研究结果显示能使初级淋巴管显影，而且这种方法简单、无损伤，可以重复进行造影[10]。随着影像技术及造影剂的发展，间接淋巴造影技术已成为目前淋巴系统显影的主要方法，用于检测恶性肿瘤是否发生淋巴转移，提高淋巴分期准确性，评估患者预后。

2 直肠癌X线淋巴造影

随着间接淋巴造影的发展，X线淋巴造影技术逐渐应用于直肠癌淋巴转移领域。Mervyn等[11]对15只狗进行探索研究，使用扩肛器，直视下在直肠粘膜下注射造影剂乙碘油，然后进行连续X线摄片，结果显示造影剂注射角度及深度对成功显像非常重要，认为只有将造影剂完全注射于直肠粘膜下，并使局部粘膜隆起的方法才有观察到造影剂被局部淋巴系统摄取影像的可能。很多研究都证明X线间接淋巴造影用于直肠癌淋巴系统显影是可行的，对直肠癌淋巴转移的诊断和治疗有临床价值，造影剂也由粘滞度高、扩散慢、显影时间晚的油性造影剂逐渐转为使用吸收好、显影快、局部耐受性较好的非离子型水溶性碘造影剂[12-16]。由于X显像每次仅一个方位和一瞬间的影像，缺乏三维感，具有放射性，对局部组织分辨率不高等缺点，随着CT、MRI的发展，目前X线淋巴造影已很少在直肠癌淋巴系统显影中应用。

3 直肠癌放射性核素淋巴造影

放射性核素淋巴是以放射性核素标记的嗜淋巴物质为造影剂进行淋巴系统显影的方法。1984年已有对直肠癌患者进行放射性核素淋巴造影研究，并取得良好的显影效果[17,18]。国内1993年开始尝试将放射性核素淋巴造影用于评估结直肠癌淋巴扩散情况[19]，吴江宏等[20]对32例大肠癌患者的直肠3、6、9、12点方位粘膜下注射造影剂99mTc-SC，于注射后30min、1h、2h分别行盆腔及下腹部后前位静态显像，以左右两侧淋巴引流不对称作为阳性诊断标准，结果显示可见直肠旁、闭孔、直肠上淋巴结及髂血管、主动脉旁淋巴结显像，侧方淋巴结病理阳性率为13%，灵敏度为100%，特异度为77%，符合度为80%，此阳性诊断标准较粗糙，假阳性率较大。Quadros等[21]应用99mTc-phytate进行直肠癌淋巴造影，提高了识别侧方淋巴结及腹膜后转移性淋巴结准确率，协助外科医生有选择性的进行盆腔侧方淋巴结清扫术。Park等[22]用放射性核素淋巴造影评估直肠癌前哨淋巴结，研究结果显示此方法安全、可行，但仍需大量的研究确定前哨淋巴结的临床意义及直肠癌的微小转移。由于此技术对直肠局部解剖结构分辨率低，造影剂具有放射性，操作时需一定的防护措施，并存在放射性污染问题，导致放射性核素淋巴造影不易普及。

4 直肠癌CT淋巴造影

自1976年以来，CT影像学技术在临床广泛应用，CT淋巴造影也随X线、放射性核素淋巴造影之后开始应用于恶性肿瘤淋巴转移的研究。Feigen等[23]研究对比这三种技术用于术前评估盆腔恶性肿瘤淋巴结情况结果显示放射性核素淋巴造影用于盆腔恶性肿瘤诊断和分期不太可靠，经足淋巴造影可以显示盆腔侧方和主动脉旁淋巴结，但是无法显现髂内和盆腔内部的淋巴结，而CT淋巴造影虽只对诊断肿大的转移性淋巴结准确性高，但能发现其它转移扩散路径，协助临床改变手术方式。Wisner等[24]以碘纳米颗粒为造影剂对膈下淋巴结行间接CT淋巴造影，效果很好。近年来，有许多关于CT淋巴造影应用于胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤的研究报道[25-27]，证明此技术可行，并能提高前哨淋巴结的检出率。目前CT淋巴造影术在评估直肠癌淋巴转移领域的研究报道较少，术前CT对直肠癌N分期准确率一般在22%-81%[28-31]，CT淋巴造影术能否提高N分期准确率有待进一步研究。

5 直肠癌MR淋巴造影

MR淋巴造影根据造影剂特性不同可分为阴性MR淋巴造影和阳性MR淋巴造影，前者主要是以铁氧化物颗粒为造影剂，静脉注射方式为主，于T2*WI上显示信号强度减弱的磁共振显像；后者主要是以钆类为造影剂，局部注射方式为主，于T1WI上显示高信号强度的磁共振显像。MRI具有较好的软组织分辨力，能进行容积扫描，三维重建，可以从不同角度观察淋巴结大小、轮廓、内部的信号强度分布等信息指标，进一步提高良恶性淋巴结的鉴别准确率。Dow-Mu等[32]静脉注射超小顺磁性铁氧化物（USIPO）造影剂行直肠癌磁共振淋巴造影检查，以不规则轮廓、不均匀信号强度为恶性淋巴结指标[33]，结果显示其诊断恶性淋巴结的敏感性为65%，特异性为93%，阳性预测值为43%，阴性预测值为97%，特异性较传统MRI显著升高。洪颖等[5]将欧乃影（钆双胺注射液）分别注射于双足趾蹼间、外阴大小阴唇皮内、宫颈间质内，在磁共振下行薄层扫描，研究证明MR间接淋巴造影能显现盆腔淋巴引流及淋巴结的解剖形态，用于评价前哨淋巴结状态是可行的。但是MR淋巴造影仍存在一些局限性，磁共振的空间分辨率有限，而直肠癌相对其他盆腔肿瘤来说微小淋巴结转移的比例高，对于原发肿瘤直径小于3cm患者，有超过50%的转移性淋巴结直径小于5mm[28]；阴性造影剂目前仍处于第三期临床试验阶段，对于MR淋巴造影应用于评估直肠癌淋巴转移还需大规模、多中心研究。

6 小结与展望

淋巴转移是直肠癌的主要转移途径，是患者术后复发和死亡的主要原因，而目前临床上对直肠癌淋巴转移的缺少一个实用可靠的检测方法，CT、直肠内超声、MR等常规检测手段对直肠癌淋巴转移的诊断准确性差，导致淋巴分期误差较大，影响临床医生对疾病的准确评估及对治疗方式的选择。淋巴造影可以较好的显示淋巴管及淋巴结，已成熟应用于双下肢淋巴系统的显影，在直肠癌淋巴系统的显影也取得良好的应用效果，但由于直肠癌系膜淋巴结直径较小，微小转移灶检出率不高，对于早期直肠癌进行TNM分期意义较小。磁共振成像在软组织分辨率方面相对优于其他检查手段，在鉴别转移性淋巴结方面潜力巨大，是安全可行的良好方法，但仍需进一步大规模研究证实。超声淋巴造影近年来也有许多研究报道，可以动态观察淋巴引流且简单、价格便宜，但应用于直肠癌淋巴转移方面的研究较少，其可行性及实用性有待进一步探索研究。

1.Steward BW, Kleihues P. World Cancer Report[M]. Lyon: IARC Press, 2003:198-202.

2.American Cancer Society. Global Cancer Facts ＆ Figures 2007[M]. Atlanta, GA: American Cancer Society,2007:12-13.

3.Lohrmann C, Foeldi E, Bartholom JP, et al. Disseminated lymphangiomatosis with skeletal involvement: detection with magnetic resonance lymphangiography[J]. Lymphology, 2007,40(2):74-80.

4.Motoyama S, Ishiyama K, Maruyama K, et al. Preoperative mapping of lymphatic drainage from the tumor using ferumoxide-enhanced magnetic resonance imaging in clinical submucosal thoracic squamous cell esophageal cancer[J]. Surgery,2007,141:736-747.

5.洪颖，向罗珺，方婧，等.磁共振间接淋巴造影诊断宫颈癌淋巴结转移的价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27 (3)：214-216。

6.Woo Jin Hyung, Yong Soo Kim, Joon Seok Lim, et al. Preoperative Imaging of Sentinel Lymph Nodes in Gastric Cancer Using CT Lymphography[J]. Yonsei Med J,2010,51 (3):407-413.

7.Kinmonth JB, M.S., F.R.C.S.. Lymphangiography: A technique for its clinical use in the lower limb[J]. Br Med J 1955, 1:940-942.

8.Thompson LK, Futrell JW, Anlyan WG. Lymphangiography: direct and indirect utilizing an iodinated emulsion[J]. plast Reconstr Surg,1966,37(2):125-130.

9.Sterns EE, Doris P. Studies on indirect lymphography in the dog[J]. Can J Surg, 1967, 10(2): 208-217.

10.千季良, 张涤生, 傅凯丁, 等.间接淋巴管造影术在肢体淋巴结水肿诊断中的应用[J].中华外科杂志，1990，28(6)：362-364.

11.Mervyn Becker, Louis Adler, Joel F. Panish. Rectal Lymphangiography in Dogs[J]. Radiology,1968,91:1037-1038.

12.Elin FE. The value of angioadenolymphography in the diagnosis of late lymphogenic metastases of cancer of the rectum following surgical treatment[J].Klin Khir, 1971,12:42-44.

13.Gregl A, Kienle J, Yu D, et al. Lymphography?in cancer of the rectum[J]. Langenbecks Arch Chir,1969,324(3): 272-84.

14.Pereslegin IA, Iudin IIu, Semenova NA, et al. Use of lymphography in patients with rectal cancer[J]. Klin Khir,1972,12:43-46.

15.Jünemann A, Rumpf P,?Schacht U. Lymphographic visualization of the rectal?lymphatic channels and nodes [J]. Z Lymphol,1979,3(1):30-34.

16.Dietrich A, Wuttke M, Walter F, et al. Indirect lymph node lymphangiography using an iodine-based contrast medium and projection radiography following submucosal injection in a rabbit model[J]. Langenbecks Arch Surg, 2002,387(7-8):315-319.

17.Bucci L, Salfi R, Meraviglia F, et al. Rectal lymphoscintigraphy[J]. Dis Colon Rectum,1984,27(6):370-375.

18.Kanaev SV, Metelev VV, Bykov SA, et al. Diagnostic significance of lymphoscintigraphy in cancer of the rectum[J]. Vopr Onkol,1988,34(7):814-819.

19.陶国治，王德昭，刘永昌，等.经内镜淋巴显像扫描术前估计结直肠癌淋巴扩散情况[J].实用外科杂志,1993,13:221-222.

20.吴江宏，师英强，章英剑，等.中低位直肠癌侧方淋巴引流放射性核素显像的初步研究[J]. 中华普通外科杂志，2003，18 (5)：293-295.

21.Quadros CA, Lopes A, Ara jo L. Retroperitoneal and Lateral Pelvic Lymphadenectomy Mapped by Lymphoscintigraphy for Rectal Adenocarcinoma Staging [J]. Jpn J Clin Oncol,2010,40(8):746-753.

22.Park JS, Choi GS, Kim HJ, et al. The Feasibility of an Ex-vivo Sentinel Lymph Mapping Using Preoperative Radioisotope Injection in Cases of Extraperitoneal Rectal Cancer[J]. J Korean Soc Coloproctol,2011,27(2):83-89.

23.Feigen M, Crocker EF, Read J, et al. The value of ymphoscintigraphy, lymphangiography?and computer tomography scanning in the preoperative assessment of lymph nodes involved by pelvic malignant conditions[J]. Surg Gynecol Obstet,1987,165(2):107-110.

24.Wisner ER, Katzberg RW, Koblik PD, et al. Indirect computed tomography?lymphography of subdiaphragmatic lymph nodes using iodinated nanoparticles in normal dogs[J]. Acad Radiol,1995,2(5):405-412.

25.Hyung WJ, Kim YS, Lim JS, et al. Preoperative imaging of sentinel lymph nodes in gastric cancer using CT lymphography[J]. Yonsei Med J,2010,51(3):407-413.

26.Minohata J,?Takao S,?Hirokaga K. Sentinel lymph node biopsy using CT lymphography?in breast cancer[J]. Breast Cancer,2011,18(2):129-136.

27.Tsujimoto H, Yaguchi Y, Sakamoto N, et al. Computed tomography lymphography for the detection of sentinel nodes in patients with gastric carcinoma[J]. Cancer Sci,2010,101(12):2586-2590.

28.姜军，欧阳汉，蒋力明.影像学检查在直肠癌诊断与分期中的价值[J].肿瘤学杂志，2009，15(1)：10-16.

29.翟鸣春,靳二虎.MRI在直肠癌诊断及术前分期中的价值探讨[J]. 中国CT和MRI杂志,2009,7(3):55-57.

30.Muthusamy VR, Chang KJ. Optimal methods for staging rectal cancer[J]. Clin Cancer Res,2007,13(Pt2):6877-6884.

31.周国兴，张蕾，诸静其，等.直肠癌N分期的CT术前评估[J].同济大学学报,2009,30(5)：104-108.

32.Dow-Mu Koh, Christopher George, Louis Temple, et al. Diagnostic Accuracy of Nodal Enhancement Pattern of Rectal Cancer at MRI Enhanced With Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide: Findings in Pathologically Matched Mesorectal Lymph Nodes[J]. AJR, 2010, 194: W505-W513.

33.Lahaye MJ, Engelen SM, Kessels AG, et al. USPIO-enhanced MR imaging for nodal staging in patients with primary rectal cancer: predictive criteria[J]. Radiology,2008, 246:804-811.