羊水过少胎儿超声引导下脐静脉穿刺术的探讨

石 宇 张静媛 邓玉清 吴二平 张蒂荣 陈 芸

北京大学深圳医院 1.超声影像科，2.产前诊断中心，广东 深圳 518036

妊娠合并羊水过少的产前诊断（主要是脐静脉穿刺术）在临床工作中往往难度很大，穿刺成功率低。现将我院妊娠合并羊水过少需要做产前诊断者，给予补充生理盐水后，再行脐静脉穿刺术的结果，报道如下所示。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2007年5月～2010年l2月在我院产前诊断中心进行超声下脐静脉穿刺检查合并羊水过少的患者24例（引产患者9例）。年龄22～42岁，孕周21～33周（其中24～28周的13例）。2007年5月～2008年5月（产前诊断中心成立并通过验收）有3例羊水过少的患者未补充生理盐水直接进行脐静脉穿刺。羊水过少超声检查标准：羊水指数小于4cm。

1.2 仪器 采用ALOKA-SSD1400型超声诊断仪，探头7.5MHz线阵穿刺探头，PTC穿刺针：22G×150mm。

1.3 方法 术前常规吸氧。术前超声检查：宫颈管长、双顶径、股骨长、羊水量、胎盘位置、脐静脉内径、胎心率等。调整孕妇卧姿，尽量让穿刺探头平面与水平面保持平行情况下垂直进针。常规消毒铺巾，准备好无菌穿刺探头，将带芯穿刺针经探头上的垂直槽沟进入至羊膜腔，抽出针芯，回抽见少量羊水后即将37℃生理盐水100-200ml推注到羊膜腔内，推注速度20ml/min。以超声观察到脐带已呈现漂浮状态时，插入针芯，选择好穿刺的游离段脐静脉并测量其宽度及至体表的深度。屏幕图像选择脐带纵切面“=”或脐带横断切面“品”征声像。用22G穿刺针采用二次冲击法，沿引导线迅速有力进入目标脐静脉内，抽取2ml脐血。术后检测胎心率，观察脐带或胎盘穿刺部位的出血情况。卧床30分钟，记录胎心。

2 结 果

2.1 穿刺成功率 21例补充生理盐水，脐静脉穿刺一次成功16例（76%），二次成功5例。3例未补充生理盐水的患者未获得脐静脉标本，手术失败。

2.2 穿刺并发症 24例患者中有9例引产。补充生理盐水时9例引产病例中有2例出现宫缩，12例保胎病例术后观察8小时均未出现宫缩；12例保胎病例中有1例出现胎心减慢，最低达70次/min，经吸氧，肌注阿托品，静推10%葡萄糖后恢复；21例患者中有2例脐静脉出血时间超过30秒。

2.3 染色体培养结果 21例患者染色体培养均成功，其中2例异常。核型分别为：46，XYqh-和46,22P-，异常比例为95%。

3 讨 论

产前诊断作为出生缺陷的二级预防措施，是减少先天性缺陷和遗传病胎儿出生的重要干预措施。目前产前诊断方法有多种，但侵入性产前诊断则需要借助于超声影像学技术。近年来超声介入技术的发展虽然产生了很多新的引导方法[1]，而对于合并羊水极度过少的高危孕妇，超声结构性筛查和产前诊断，由于缺少羊水“声窗”，给检查和操作带来很大困难。文献报道[2]当羊水最大深度<20mm时，难以诊断胎儿畸形。对于侵入性的获取羊水或脐带血细胞进行染色体培养检查，因脐血细胞较羊水细胞能获取更多的DNA，并可以避免羊水细胞培养时间长，细胞生长不良，染色体出现假嵌合体现象及受孕周限制等影响，且培养成功率较高[3]。因此应用超声引导下经腹脐静脉穿刺术获取胎儿脐带血标本，进行脐血染色体培养检查，仍是目前对于高危孕妇产前诊断的主要手段。而临床上对于妊娠中晚期合并羊水极度过少并且需要引产者，由于脐带穿刺困难，也可以通过穿刺胎心提取胎儿血液标本，但对于大多数合并有羊水极度过少而要求保留胎儿的胎血标本的提取，则选用穿刺脐静脉。而因为妊娠中晚期羊水过少，缺少“声窗”的情况下无法清晰“显示”脐静脉，使得穿刺一次成功率较低，给穿刺带来很大困难和风险增加，临床上的穿刺大多导致多次进针。而多次进针不但可引起子宫收缩和胎盘、脐带出血等并发症，且多次的进针延长了手术时间，穿刺失败较多，更增加了胎儿心动过缓及胎儿丢失等并发症发生的几率[4]。我院2007年5月～2008年5月（产前诊断中心成立并通过验收）有3例羊水过少的患者因未补充生理盐水直接进行脐静脉穿刺，结果因缺少“声窗”监视，手术均未取得脐带血标本。本文采用先向羊膜腔内注入生理盐水，再行穿刺采集标本，盐水注入后脐带漂浮起来的状态下，术者可以相对较清楚的“看到”游离段脐带后再行穿刺，使得21例补充生理盐水的脐静脉穿刺一次成功16了例（76%）,大大提高了穿刺的成功率，且只出现了1例胎心过缓的轻微并发症。为产前诊断超声引导下抽取脐静脉血开辟了一条新的途径。且21例患者染色体培养2例为异常，异常比例9.5%远大于高危孕妇染色体异常比例（2%）。

当然穿刺术的成功率和并发症发生率还与术者的操作熟练程度有关[5]，但同样条件下（相同的进针深度、通过胎盘与否等）先补充生理盐水再行脐静脉穿刺可以明显缩短手术时间，减少各种并发症的发生，提高穿刺成功率。本文认为只要把握好适应症，对孕中、晚期AFI＜40mm者在B超引导下行补充生理盐水，再行脐带穿刺术是一项可取的产前诊断方法。由于本文病例尚少，有关孕中晚期羊水过少的脐静脉穿刺术操作方面还有待于进一步探讨。

1.胡正明,鲁树坤,孙德胜，等. 超声引导穿刺活检与钩针定位手术活检诊断乳腺隐匿性病变[J]. 罕少疾病杂志， 2010,17（3）:25-28.

2.Wolff F，Schaefer R.Oligohydramnios perinatal complications and disease in mother and child[J].Geburtshilfe Frauen Keilkd，1994，54(3)：139-143.

3.袁红,林琳华,任景慧，等. 超声引导下脐静脉穿刺术的并发症分析及其临床处理[J]. 中国妇幼保健， 2007,22:105-107.

4.钟 进，郭晓玲，卢海英，等. B超下羊膜腔穿刺及脐带穿刺手术及并发症的防治[J]. 中国妇幼保健，2006,21（23）: 3323-3324.

5.白幼鹏,罗红,刘之英，等. 脐静脉穿刺术在产前诊断中的应用[J]. WEST CHINA MEDICAL JOURNAL,2008,23（2）:132-133.