保守方法治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的结局

谢 红 杨菊芳 王莉菲 蔡如玉

暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）妇科，广东 深圳 518020

随着剖宫产率的上升，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean searpregnancy,CSP）也越来越多见。CSP是指妊娠物种植于既往子宫下段切口瘢痕处，周围完全被肌层和纤维组织所包围。早期患者通常表现为闭经和阴道不规则出血，容易被误诊为先兆流产和难免流产而行清宫术，从而引起大出血甚至休克死亡，有时需要行子宫切除，是严重影响育龄妇女生育能力和生命健康的疾病之一。所以早期诊断和治疗方案的选择至关重要。保守治疗能减少患者出血量、免受手术创伤，保留子宫及生育能力。目前对该疾病的治疗缺乏统一的标准，本文通过回顾2000年1月至2011年9月共诊治的CSP患者56例，总结对比不同保守治疗方法及其疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 CSP56例，年龄25-43岁。平均年龄32±7岁，孕次2-9次，有1-2次剖宫产史，均为子宫下段横切口，本次妊娠距上次剖宫产时间为6个月-12年。停经时间为40-65天，38例有不规则阴道出血，其中12例有下腹隐痛，18例无自觉症状，血β-HCG值1198-20578mIU/ml。56例患者均行阴道超声诊断，符合CSP的超声诊断标准：（1）宫腔内无孕囊，并清楚显示子宫内膜；（2）宫颈管内无孕囊；（3）孕囊位于子宫前壁狭部，呈“双环”征；（4）孕囊被子宫肌层、瘢痕纤维包绕，与宫腔、输卵管分离，与膀胱之间缺乏肌肉组织。其中22例可见胎心搏动。

1.2 治疗方法 56例病例中12例查血β-HCG值<2000mIU/ml,子宫前壁下段包块直径<3cm,予甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2静滴一次，动态监测血β-HCG值，一周后如血β-HCG值≥1000mIU/ml,可以重复用药一次。血β-HCG值<100mIU/ml，病情稳定，阴道出血不多，无腹痛者可以出院。 26例行B超引导下经阴道前穹窿穿刺入孕囊，抽出囊液，注入甲氨蝶呤40mg，3天后行B超引导下清宫术。18例行子宫动脉灌注化疗栓塞术，局麻后采用seldinger技术经右侧股动脉穿刺，插入5F导管和微导管，选择性插入双侧髂内动脉、子宫动脉造影并摄DSA片，经造影证实导管已置入双侧子宫动脉后，分别于双侧子宫动脉内各注入甲氨蝶呤35-40mg，再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞后再行双侧髂内动脉造影显示双侧子宫动脉已闭塞。栓塞后48-72小时在B超监视下清宫。所有病例在治疗过程均严密注意腹痛、阴道流血情况，监测血β-HCG值下降情况，B超了解病灶变化。

2 结 果

12例静脉用MTX的患者中8例仅用药一次，4例一周后重复用药，血β-HCG值8-15天降至<100mIU/ ml出院。出院后定期监测血β-HCG值，约2-4周降至未孕水平。26例B超引导穿刺者中有16例可见胎心搏动，B超引导抽出囊液再注入MTX后胎心搏动消失。穿刺后患者无不适症状，3天后复查B超见孕囊萎缩，孕囊周围血流明显减少。26例均在B超监视下清宫，过程顺利，未出现阴道出血多、子宫破裂等严重后果。清宫后次日患者出院，清宫后次月月经恢复正常。18例行子宫动脉灌注化疗栓塞术者中2例仅成功栓塞了一侧子宫动脉，栓塞后3天见孕囊仍有胎心搏动，改行经腹子宫瘢痕处病灶切除。其余16例栓塞过程顺利，术后患者有不同程度的下腹、下肢痛、低热，栓塞后2-3天复查血β-HCG值均较术前下降一半以上，胎心搏动消失，孕囊萎缩，血流减少。1例栓塞后第三天完全流产，其余栓塞后行清宫术未出现阴道大量出血。术后随访一月后恢复月经来潮。B超引导穿刺和子宫动脉灌注化疗栓塞者住院时间均不超过一周，未出现骨髓抑制等严重的并发症。

3 讨 论

CSP是罕见的异位妊娠之一，约占异位妊娠的6.1%[1]。但可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症。随着剖宫产指征放宽，剖宫产率上升及阴道超声技术的提高，临床上能发现越来越多的CSP，避免盲目刮宫引起阴道大量出血和子宫穿孔的风险。CSP的发病机制及高危因素还不清楚，最可能解释瘢痕处植入的机制是：通过剖宫产瘢痕及子宫内膜间的微小管道入侵[2]。CSP分两种类型：1.妊娠囊种植在子宫切口瘢痕处，向子宫峡部或宫腔内生长，胚胎可逐渐发育，但有发生致命性大出血的危险。2.妊娠囊深部种植于切口瘢痕的薄弱区，向膀胱或腹腔内生长，易致使子宫破裂。所以早期诊断明确是减少不良后果，成功治疗的重要环节。

CSP的诊断首选超声检查，大多数CSP妊娠早期均可经阴道超声（transvaginal scan,TVS）诊断。在2/3的病例中妊娠囊和膀胱间子宫肌壁的厚度<5mm，子宫前壁连续性中断，并在缺口处可见膨起的妊娠囊[3]。TVS诊断的敏感性为86.4%[4]。核磁共振MRI无损伤、能多平面成像、组织分辨率高，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。但费用高，可用于超声检查的辅助手段。诊断性宫腔镜需扩张宫颈及对宫腔微创，可发现子宫下段妊娠组织，适合向宫腔内生长的CSP，但在大出血和生命体征不稳定时不可取。诊断性腹腔镜适合向腹腔方向生长的CSP。CSP在腹腔镜下表现为一个丘样并呈现鲜肉色瘀斑组织，从膀胱后面的原子宫瘢痕处膨出。

CSP的治疗目前尚无规范统一的方案，治疗方法包括手术治疗和保守治疗，手术治疗目的是清除病灶、控制出血，盲目刮宫是禁忌的，可行开腹或腹腔镜手术，根据术中情况行病灶切除、瘢痕修补、全子宫切除等。保守治疗以杀死胚胎、减少出血、保留子宫、保全生育能力为目的。主要方法有全身或局部应用MTX、经阴道超声介入、子宫动脉灌注栓塞等。MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，对滋养细胞有较高敏感性，可抑制胚胎发育，促使孕囊坏死、脱落[5]。MTX常用于输卵管妊娠的保守治疗，一般全身用药剂量：50mg/m2。对于病情稳定，血β-HCG值不太高，胎龄<8周，妊娠处与膀胱间肌层<2mm的CSP也可全身用药，缺点是住院时间长，可能需重复用药，保守治疗失败或瘢痕破裂时必须手术。B超引导下经阴道前穹窿行孕囊穿刺，MTX局部用药，药量较全身用药量少，副反应少且费用低。子宫动脉灌注栓塞化疗可快速、安全、清楚地显示出血的血管，准确进行栓塞阻断，保留子宫，对病情危急的大出血病人是有效的治疗手段。明胶海绵颗粒导入血管后迅速引起血小板聚集，形成血栓，闭塞整个动脉管腔，但不破坏毛细血管网，使子宫可以通过其他交通支获得血供而不致于坏死，明胶海绵在栓塞后14-21天开始吸收，3个月后完全吸收，不会影响患者的生育能力[6]。栓塞后妊娠组织缺血坏死，血β-HCG值下降迅速，再行清宫出血的危险降低。由于存在血管变异，栓塞术的失败率为2%-5%。栓塞后由于子宫缺血和妊娠组织坏死会出现发热、阴道少许流血、下腹、臀部、下肢痛等并发症，一般不需要特殊处理，侧枝循环建立后以上症状逐渐消失。手术治疗包括经腹或腹腔镜下行病灶楔形切除、瘢痕修补或全子宫切除术，对保守治疗失败和子宫破裂者需要行手术治疗。国外有学者认为CSP的最佳治疗方案是局部切除病灶，其理由是此手术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕，使患者下次能正常妊娠[7]。

总之，CSP是剖宫产远期危险并发症，对患者的生命可造成巨大的威胁。早期诊断是预防严重并发症、改善结局的关键[8]。MTX全身用药疗程长，有可能重复用药。B超阴道介入治疗局部用药量少，安全有效，费用低，子宫动脉灌注栓塞化疗费用高，但对阴道出血多的患者能迅速止血，栓塞后清宫减少出血的风险。所以我们临床上应该根据胚胎活性、包块大小及患者具体情况，医疗条件采取个体化治疗才能获得良好结局。

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