全覆膜食管支架在治疗食管静脉曲张破裂大出血的应用

石海兵 赵新富 韩青吉 周卫丽

河南省林州市人民医院放射科，河南 林州 456550

在临床实际工作中，肝硬化食管静脉曲张破裂引起的上消华道大出血，内科治疗多无效，外科急诊手术治疗病死率高。随着支架技术的日臻成熟和广泛应用，我院采用全覆膜食管支架，对6例大出血病人进行支架置入止血，均使出血停止，挽救了患者生命。这种止血方法，操作简便，止血快，现介绍如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年9月—2007年6月我院放射科对6例食管静脉曲张破裂引起的上消华道大出血病人采用全覆膜食管支架置入止血治疗。其中女4例，男2例，年龄45—59岁。6例患者均有慢性肝炎史多年，肝功异常，HBSAg阳性。临床表现以呕血，黑便收住我院，内科治疗无效后采用支架置入止血治疗。

1.2 胃镜检查 在胃镜下冲洗引流食管腔内及胃内出血物，确定食管出血部位及距门齿距离。

1.3 支架选择及置入方法 依剧胃镜下观察到的食管静脉曲张出血部位，选择支架型号，本组使用南京微创公司生产的全覆膜双球食管支架，直径20—22mm,长度120—140mm,在透视下口服（或经导管推注）复方泛影葡胺确定贲门口位置。安置牙垫，X线透视下送入导丝并将导丝保留在胃内，沿导丝送入扩张器和引导鞘通过曲张出血部位直到其远端，然后引导鞘位置不变，只拔出扩张器，把支架压缩送到引导鞘里，用推进器将支架推送到确定的留置部位，使支架下端球头固定在贲门口位置，引导鞘慢慢后撤，支架缓慢释放[1]。

1.4 术后处理 密切观察患者生命体征，继续按内科常规止血治疗和补充血容量，据患者状况适当给予收敛剂(生理盐水500ml+2%利多卡因10ml+阿米卡星400mg+麻黄素30mg+山莨菪碱10mg）每次30ml间歇缓慢口服以减轻支架置入后胸部疼痛不适等症状。定期进行酸性灌肠和口服乳果糖预防氨中毒。

2 结 果

本组6例内支架置入技术一次成功，支架位置合适，术后患者呕血停止，血压回升，经补充血容量后休克得到纠正，患者病情稳定，12小时后开始进食。6例中2例女性，分别于支架置入后8天，10天死于肝昏迷。4例痊愈出院，饮食正常，体重增加。3个月后1例男性又做脾切除手术。术中取出支架，现身体状况好，又恢复了正常工作。

3 讨 论

肝硬化门脉高压导致食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血的常见病因，患者大多出血凶险，来势迅猛，内科治疗（药物，三腔二囊管压迫止血或曲张静脉硬化）很难止血。而外科治疗包括肝移植在内，在急诊条件下手术，风险大，死亡率高，也不可能应用[2，3]。针对此类病人，采用何种方法止血治疗，近20年来在介入治疗领域内做了大量工作。笔者复习文献报道，近年来的观点认为：TIPSS及经皮经肝食管胃底静脉栓塞术可作为急诊止血之首选方法[4]。而对child C级肝硬化上消化道出血的患者又是TIPSS所禁忌，经皮经肝食管胃底静脉栓塞术的近期止血效果肯定，但复发率高，且可能发生多种合并症[5，6，7]医生及患者承担风险。综上所述可以得出：以上两种作为急症止血介入治疗的首选方法，对患者也存在禁忌症和复发率高并发症多的缺点。

全覆膜食管支架置入止血，属于非血管介入治疗得范畴，是通过置入支架的膨胀，压迫曲张破裂的血管，得到快速止血，破裂血管愈合的目的。适合应用于child各级肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者，是一种新的止血方法。

既往食管支架主要用于食管的良恶性狭窄，食管气管瘘，食管纵隔瘘，吻合口狭窄及吻合口瘘之类的患者，尚未见用于食管静脉曲张破裂止血的报道。本文报道的病例也是在内科止血治疗无效的情况下，破例使用了全覆膜食管支架用于止血，止血方法较TIPSS及经皮经肝食管胃底静脉栓塞术，操作简便，快捷无创伤，无并发症和禁忌症，患者容易接受，同时为食管支架的临床应用又开辟了一个新的途径。但因使用例数少，临床医生对使用这种方法尚不了解，还有待在今后实际工作中，进一步探讨、研究和推广，特别是探讨研制专门用于止血的内支架技术。为患者寻求更加安全有效的止血方法。显然、这种方法只能用于患者急诊止血，为择期手术治疗提供机会，不能从根本上解决肝硬化门脉高压问题。对于门脉高压胃底静脉曲张破裂出血，仍须采取其它止血方法。

1.李天晓，樊青霞，王瑞林，等. 恶性肿瘤介入治疗学[M].河南：河南医科大学出版社，2000:112-116.

2.Barr J,Laknj RC,Rosch J.Similarity of arterial and intravenous vasopression portal and systemic hemodynamics [J]. Gastroenterology,1975,69:13-19.

3.Sarfeh U. Portal wein thrombosis as sociated with cirrhosis [J].Arch Surg,1979,114:902-905.

4.李选,孙鹏,李学通. 急诊经皮经肝食管胃底静脉栓塞治疗重度肝硬化消化道出血[J]. 介入放射学杂志,2002,11：89-91.

5.Lunderquist A.Vang J. Transhepatic catheterization and obliteration of the coronary vein in patients with portal hypeytension ang esophageal vayices[J]. N Engl J Med.1974,291:646-649.

6.Scott J,Dick R,Long RG,et al. Percutaneous transhepatic obliteration of gastroesoph-eal varices[J]. Lancet,1976, 2:53-55.

7.Bengmack S,Borgesson B,Hoevels J,et al. Obliteration of esophageal varices by;ptp;a follow-up of 43 patients [J]. Ann Surg,1979,190:549-554.