神经外科危重症患者的早期鼻空肠管营养护理

陈永汉，樊爱华，闫 亮，贾林伟，田耀辉

（1.河北省沧州市中心医院神经外科，沧州市神经外科研究所，河北沧州 061001；

2.河北省黄骅市博爱医院神经外科，河北黄骅 061100）

·论 著·

神经外科危重症患者的早期鼻空肠管营养护理

陈永汉1，樊爱华1，闫 亮2，贾林伟1，田耀辉1

（1.河北省沧州市中心医院神经外科，沧州市神经外科研究所，河北沧州 061001；

2.河北省黄骅市博爱医院神经外科，河北黄骅 061100）

目的探讨神经外科危重症患者早期鼻空肠管营养的护理重点和减少并发症的方法。方法对神经外科危重症患者50例早期进行鼻空肠管营养，重点做好预防误吸，处理胃潴留、腹泻，密切护理监测等工作。结果发生误吸2例，腹泻12例，便秘5例，死亡3例。结论神经外科危重症患者早期进行鼻空肠管营养支持期间，应做好重点环节的护理与监测，可预防严重并发症的发生，保证肠内营养的安全与有效，明显改善患者预后。

危重病；肠道营养；护理

近年来，神经外科危重症患者的肠内营养（enteral nutrition，EN）支持越来越受到重视，然而临床上常规鼻胃管在危重患者中存在不同程度胃动力紊乱，胃内容物易发生反流而引起误吸，引发严重肺部感染［1］，不利于EN的实施和预后。因此，加强早期EN的护理，预防并发症的发生，对于改善患者预后甚为重要。笔者通过对50例患者行EN期间的护理，探讨其护理重点和减少并发症的方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2009年6月—2010年6月收治危重症患者50例，男性27例，女性23例。其中高血压脑出血24例，重型颅脑外伤26例，均给予留置鼻空肠管并同时鼻胃管减压，时间1～2个月。

1.2 营养方法

1.2.1 营养液的选择：鼻饲液选用能全力（纽迪希亚制药有限公司，1.5kcal/mL），每瓶500m L。采取早期EN遵循渐进的原则，浓度由低到高（12%～24%），量由少到多（第1个12h提供20%热卡量，以后每隔12h增加10%热卡量直至全量），输注速度由慢到快（50～100mL/h），在急性应激期营养支持应掌握允许性低热卡的原则（20～25kcal· kg-1·d-1）。

1.2.2 鼻空肠管置入：放置时间选择入院24～ 48h。置鼻胃管持续胃肠减压，可以实时监测胃内变化，并联系消化科胃镜室医生协作采用胃镜引导法成功放置鼻空肠管，并行X线片确认。

1.2.3 临床管饲的护理：营养液应细稠无渣，药品应研成粉末，每次输注营养液和药物前后应用温开水冲洗管道。连续输注时，每4h冲洗管道1次，保持管道通畅，防止营养液滞留在空肠管内变质；同时还应预防液囊破裂，预防措施包括对控制液囊头有明显标志，液囊内液体量严格控制在2.8mL以内。输注营养液的吊瓶一定要与静脉输液吊瓶分开悬挂，每天口腔护理2次，妥善固定鼻空肠管。

1.3 护理要点

1.3.1 营养液反流与误吸：本组患者均为危重症患者，因此，笔者将预防反流与误吸作为护理中的重中之重，50例患者发生误吸2例。主要注意事项，①输注前检查胃肠减压瓶内液体量。②输注期间密切观察呼吸情况。③持续输注时，翻身动作应轻、稳，侧卧以30～45°为宜。④鼻饲后30min内不可翻身、吸痰［2］。⑤吸痰时注意技巧，做到稳、准、快，保持气道湿润。对于有咳嗽反射的患者，吸痰时应掌握深度；因过深引起剧烈呛咳时，极易导致营养液反流，增加误吸的危险。

1.3.2 腹泻：腹泻是鼻饲最常见的并发症。本组有12例发生，占28%。鼻饲出现腹泻的原因有，①操作环节被污染或灌注液变质引起感染性腹泻；②流质中含脂肪过高，引起脂型腹泻；③流质的温度过低，刺激胃肠道蠕动过快引起腹泻；④灌注量太多，引起消化不良性腹泻；⑤颅脑损伤患者因自主神经紊乱而引起的腹泻。严重腹泻可造成大量消化液丢失。导致水、电解质、酸碱平衡失调，因此，应注意观察、加强护理，避免各种诱因。开始鼻饲时量宜少，速度宜慢，温度应适宜，尽量接近体温，开始鼻饲时每次约50～100mL。液体的浓度也应由低逐渐增高，给予助消化或止泻的药物，注意用具及口腔卫生，证实有肠道感染时，使用抗菌药物。

1.3.3 便秘：多数患者长期卧床、肠蠕动减弱，加上粗纤维食物少及使用甘露醇等脱水剂，使肠道内水分流失导致便秘。如患者出现便秘，处理措施包括在配方中加入少量蔬菜汁或膳食纤维，增加液体摄入量，必要时使用泻药。

1.3.4 护理监测：对接受肠内营养患者必须进行代谢与营养两方面的监测。每天进行电解质、酸碱度、血糖值、血清蛋白值、血气分析测定，准确记录出入量，及时评估患者营养状况并维持电解质平衡。机械通气患者呼吸道失水多，每天应另外从静脉补水，保证出入量平衡。

2 结 果

本组患者发生腹泻12例，给予适当加温鼻饲液，辅助消化及止泻药物治疗，得以纠正；便秘5例，加用通便导泻及腹部按摩得以纠正；应激性溃疡4例，重度2例，应用质子泵抑制剂及生长抑素药物得以纠正；出现反流误吸2例，给予鼻胃管减压及气管套管球囊冲气，支气管镜吸痰得以纠正。

3 讨 论

颅脑手术患者的胃肠道功能在术后几小时就开始恢复，术后肠道喂养开始愈早，合成代谢恢复愈早［1］。神经外科危重症患者呈高代谢状态，能量代谢明显增高，是正常静息状态下的1.0～1.5倍，尤其是蛋白质分解代谢，使患者处于负氮平衡，易导致水、电解质、糖代谢和脂肪代谢紊乱，故将增加危重患者病死率［2］；同时由于颅脑损伤致患者昏迷，吞咽困难，胃肠功能紊乱，胃轻瘫、胃排空延迟，此时如插入胃管，易引起反流、误吸，早期营养支持多不能及时进行，严重影响患者的预后。因此，能否早期对重症患者进行EN对病情有显著影响，忽视这一点易发生各种并发症，导致病情恶化，早期提供适当的营养支持，补充必要的营养物质，尽可能减少体内组织蛋白质丢失，对满足机体高代谢的能量和其他营养物质的需要，维持机体各脏器功能，减轻继发性损伤有着重要临床意义。对重度颅脑损伤不能经口进食和昏迷的患者，采取早期规范化EN，能有效防止并发症的发生，改善患者预后。采取合适的体位和早期低速的EN方式，采用输液泵和加温器，保持匀速和恒温地给予EN，能明显减少反流误吸的发生。这与程艳爽等［4］的研究一致。我们通过临床实践，给予个性化的早期EN方案，即鼻胃管减压联合鼻空肠管营养，加强2种管道的护理，既避免了插入胃管进行EN引起的反流、误吸、感染，又能达到早期进行EN支持的目的，获得了满意的临床疗效。

早期EN是指进入ICU 24～48h内，在血液动力学稳定，无禁忌证的情况下开始肠内营养［3］。重型颅脑损伤导致中枢性自主神经调节功能紊乱，机体处于高分解高代谢状态，糖耐受力明显降低，出现负氮平衡及高血糖内环境紊乱，有加重脑水肿，降低机体免疫力，造成低蛋白血症，增加感染及上消化道出血发生率，严重影响预后。因此，早期合理的营养支持是保证重型颅脑损伤及脑出血手术后患者恢复的基础。我们目前临床中应用鼻胃管减压并鼻空肠管营养方案对危重症患者进行早期EN支持是有效和安全的，尤其是对慢性误吸及胃排空障碍的患者具有容易耐受、减少吸入性肺炎等并发症的优点，对改善预后有重要的临床意义。对护理人员来说，在应用过程中仔细观察每个环节，对早期EN要有清晰的概念，具有高度责任心，及时预防并发症的发生，这样对疾病康复和预后将起到积极作用。

［1］ OERTEL MF，HAUENSCHILD A，GMENSCHLAEGER J，et al. Panteral and enteral nutrition in the management of neugosurgical patients in the intensive care unit［J］.JClin Neurosei，2009，16（9）：1161-1167.

［2］ 邵蕊，刘芳.鼻肠管肠内营养应用于重型颅脑损伤患者的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2009，15（4）：395-397.

［3］ 中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会，中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识［J］.中华创伤杂志，2010，26（12）：1057-1059.

［4］ 程艳爽，王建荣，马燕兰，等.不同鼻饲体位与方式食管pH监测结果的变化［J］.现代护理，2007，13（1）：10-12.

（本文编辑：赵丽洁）

R473.74

B

1007-3205（2012）03-0316-02

2011-11-01；

2012-01-30

陈永汉（1968-），男，河北肃宁人，河北省沧州市中心医院主任医师，医学硕士，从事神经外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.027