肥胖患者107例腹腔镜阑尾切除术的治疗体会

赵 鹏，张国志，陈建立，李曙光，崔明新

（河北联合大学附属医院普外科，河北唐山 063000）

·论 著·

肥胖患者107例腹腔镜阑尾切除术的治疗体会

赵 鹏，张国志，陈建立，李曙光，崔明新

（河北联合大学附属医院普外科，河北唐山 063000）

目的探讨肥胖患者腹腔镜阑尾切除术的治疗效果。方法对施行腹腔镜阑尾切除术的肥胖患者107例临床资料进行回顾性分析。结果手术时间10～41min，平均16min，中转开腹手术7例，无1例腹腔内残余感染，无1例戳孔感染，全部治愈出院，平均住院时间4d。结论熟练掌握腹腔镜操作技术，熟悉阑尾的各种解剖位置，肥胖患者如行阑尾切除术应首选腹腔镜阑尾切除。

肥胖症；腹腔镜检查；阑尾切除术

随着腹腔镜外科技术的日臻成熟，腹腔镜阑尾切除手术已成为普通外科常规手术之一，腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快、并发症少、平均住院时间短等优点，是治疗肥胖患者阑尾炎较理想的手术方式［1］。我院自2006年6月—2010年6月共对肥胖患者107例行腹腔镜阑尾切除术，现就其治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：腹腔镜阑尾切除术的肥胖患者107例，按体质量指数（body mass index，BMI）＞28为肥胖的标准［2］。其中男性62例，女性45例，年龄12～64岁，平均40.3岁，体质量79～102kg。慢性阑尾炎41例，急性单纯性阑尾炎32例，急性化脓性阑尾炎22例，急性坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔12例。慢性阑尾炎术前均行下消化道造影检查明确诊断，并除外回盲部占位，所切除阑尾术后均经病理证实。合并高血压45例，糖尿病59例，有腹部手术史21例。

1.2 方法：在气管内插管全身麻醉下行三孔法阑尾切除术，术前均不需留置胃管及尿管。先于脐孔上缘作长约10mm弧形切口，用巾钳提起两侧腹壁，进气腹针建立气腹，压力维持在10～14mmHg，拔针后置入10mm戳卡，置入腹腔镜。全面观察腹腔情况，大致确定回盲部位置，并排除肠管穿刺损伤，在腹腔镜直视下，于脐与左侧髂前上嵴连线中点处作10mm切口，置入10mm戳卡，作为主操作孔。于麦氏点上方约5cm处作5mm切口，置入5mm戳卡，作为副操作孔。患者取头低足高位，身体向左侧倾斜20°～30°。显露回盲部，沿结肠袋寻找阑尾，如有粘连可用分离钳分离，助手用抓钳提起阑尾，保持一定张力，将阑尾系膜、阑尾根部及盲肠充分显露，用电凝钳处理阑尾动脉后，紧贴阑尾壁用剪刀切断系膜至阑尾根部。在阑尾与盲肠交界处用分离钳轻夹阑尾根部，以挤开该部位可能存在的粪石，再用圈套器双重套扎阑尾根部，在距结扎线3mm处远端剪断阑尾，碘酒、酒精处理阑尾残端，不作荷包包埋，用抓钳经10mm戳卡直接将阑尾取出腹腔。如果阑尾肿大直径＞10mm取出困难时，可将其在腹腔内置入标本袋后取出腹腔。腹腔内脓液不多时，用小纱布条拭净即可；如脓液量多，先用吸引器吸净脓液，再用生理盐水反复冲洗后吸净，于盆腔最低处置引流管经5mm戳孔处引出体外接引流袋。本组18例因腹腔感染较重，术毕前放置腹腔引流管。

2 结 果

本组病例中术中发现为腹膜后位阑尾，中转开腹手术2例。腹腔内广泛粘连，分离困难，中转开腹手术3例。由于发病时间较长，右髂窝已形成阑尾周围脓肿，且腹腔内肠管粘连严重，分离困难，中转开腹手术2例。其余病例均顺利完成腹腔镜阑尾切除手术。手术时间10～41min，平均16min。无1例术后腹腔内残余感染及腹腔脓肿，无1例戳孔感染及术后肠梗阻，无1例术后阑尾残端瘘，无1例术后出血。18例放置引流管患者于术后48～72h内拔除，小切口均甲级愈合。所有患者术后12h下床活动，多于24h肛门排气，排气后进食，住院时间3～7d，平均4d。

3 讨 论

近年来随着人们生活水平的提高，肥胖患者日益增多，肥胖患者有较高的糖尿病、高血压发病率，其独特的临床和生理特点对麻醉及外科手术影响较大。肥胖会显著增加阑尾炎患者术后并发症的发生，肥胖患者开腹阑尾切除术后切口感染及脂肪液化的发生率明显高于非肥胖患者。以往由于医生腹腔镜手术经验的不足，肥胖被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。随着腹腔镜技术的不断发展以及经验的不断积累，肥胖已不再是腹腔镜手术的禁忌，腹腔镜手术有助于降低手术风险，减少手术并发症的发生。因此腹腔镜阑尾切除术应该是肥胖者的首选术式。

我们体会肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术有以下优势：①与传统开腹手术相比，腹腔镜阑尾切除术切口小，术后瘢痕小，恢复快，术后切口感染及脂肪液化等并发症发生率低。肥胖患者由于皮下脂肪层厚，常规开腹手术切口较大，多数外科医生选择右侧经腹直肌切口，便于上下延长切口，充分显露术野，因而术后切口疼痛重，恢复较慢，手术瘢痕较大，影响美观。此外，肥胖患者腹腔内大网膜肥厚，阑尾系膜脂肪增厚且相对较短，开腹手术操作难度有所增加。腹腔镜阑尾切除术的3个切口均为5～10mm，戳孔受肥胖因素影响较小，因而创伤小。②寻找阑尾方便。肥胖患者开腹手术时如果切口较小，寻找阑尾有一定困难。由于腹腔镜视野开阔，可对整个腹腔进行查看，容易找到阑尾。尤其对于位置偏离麦氏点的异位阑尾，找寻阑尾更为方便。此外探查范围广，可降低误诊率，并可同时发现并处理腹腔内其他病变。我们术中发现6例曾行腹部手术的患者腹腔内有肠粘连，术中同时行肠粘连松解术，效果良好。③切除的阑尾标本经戳卡取出或装入标本袋内取出，避免直接接触切口，能够有效地预防切口感染的发生。④术中能够对腹腔进行彻底冲洗，清除盆腔内及肠间隙的脓液及渗液，能够有效地减少术后腹腔残余感染、腹腔脓肿及肠粘连的发生。

我们认为肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术时还应注意以下问题：①肥胖患者由于阑尾系膜内脂肪较多，且系膜相对较短，处理系膜内血管时要小心，可分段电凝，先凝后切，电凝处理要充分，防止因电凝不充分而致出血，必要时可用肽夹或可吸收夹处理阑尾系膜及血管。②肥胖患者脂肪组织脆，操作要轻柔，切忌过分牵拉和撕扯，防止撕裂组织和血管。③肥胖患者术后易患下肢深静脉血栓，因此术后一定要早期下床活动，多做床上运动，对于高危人群可给予预防性抗凝治疗。④正确掌握中转开腹的指征和时机。根据术者的技术水平和患者的具体情况，把握好中转开腹的时机和指征。凡腹腔镜下手术困难或术中出现严重并发症等，应及时中转开腹手术。

单纯阑尾切除并非首选腹腔镜手术，但肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术有一定的优势，值得在临床工作中推广。

［1］ 李和平，李小波.肥胖患者腹腔镜阑尾切除术与开腹手术综合比较研究［J］.吉林医学，2009，30（17）：1956-1957.

［2］ 陈曦.23例肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术治疗体会［J］.重庆医学，2009，38（3）：375.

（本文编辑：赵丽洁）

THE EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN OBESE PATIENTS

ZHAO Peng，ZHANG Guozhi，CHEN Jianli，LIShuguang，CUIMingxin
（Department of General Surgery，the Affiliated Hospital of Hebei United University，Hebei Province，Tangshan 063000，China）

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of laparoscopic appendectomy in obese patients.MethodsA retrospecive analysiswas performed on the clinical data of 107 obese patinentswith appendicitis from June 2006 to June 2010 who were treated with laparoscopic appendectomy.ResultsThe average operation time was 16 min.Mean postoperative hospital stay was 4 days.All the patients recovered smoothly without wound infection and intra-abdominal residual infection.ConclusionLaparoscopic appendectomy should be the preferred operation method for obese patientswith appendicitis.

obese；laparoscopy；appendectomy

R656.8

A

1007-3205（2012）03-0279-02

2011-11-23；

2011-12-23

赵鹏（1977-），男，河北遵化人，河北联合大学附属医院主治医生，医学硕士，从事普通外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.011