档案在医院等级评审中的重要作用

顾爱华（上海市普陀区利群医院，上海，200060）

医院等级评审是衡量一个医院综合实力与整体水平的有效手段,它是全方位、多角度、涵盖各层次的系统评价体系，是规范医疗行为，提高医疗技术水平的一个有效载体。国家卫生部在制定《医院分级管理办法》中，规定将档案管理晋级达标作为医院等级评审申报的必要条件，档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动，档案资源为医院等级评审检查提供依据，是评价医院各项活动的重要组成部分，因而确立了档案工作在医院管理中的重要地位和作用。

一、档案资源是医院等级评审重要依据

在医院等级评审中，涉及到一类指标中的依法执业、医疗安全、诚信执业、行风建设、重大事件、指令性任务；二类指标中综合管理、质量安全、技术水平；三类指标中医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、综合管理等评审内容近400 项指标，包含了医院在医疗、教学、科研、预防、保健工作中形成的各种门类和各种载体的档案资源，像医疗机构许可证，组织机构代码证，近5年的院长会、院办公会、院周会等会议记录，总值班记录，各类组织活动记录，业务报表（药品收入比例、病床位使用情况、周转情况、手术分级等），科室设置，职工名单，人员配置，行风建设，科研课题，病历，规章制度等相关档案信息，对这些档案资料进行科学有效的收集、整理、归档、保管、利用，可以使档案资源全面、客观、真实、规范地记录医院各项工作，准确地反映出了医院工作的全貌。就医院等级评审而言，完整、准确、系统的档案资源是等级医院评审过程中的重要依据，充分体现了档案资源有效服务于等级评审工作之中。

二、档案规范化、标准化管理在医院等级评审中的重要性

评审组专家通过听取汇报、查阅资料、实地察看、理论考试和现场抽查等程序，对各项指标进行打分与评价，评审采取的一个重要方法就是抽查各类相关资料，其中看资料的过程，归根结底就是对医院档案管理工作的一次全面检验。从医院规章制度、工作记录到病历资料都是严格检查审验的对象，这就要求各项档案内容都要严格按照标准和要求，按一定的格式和规范做好收集。充分的资料准备及档案工作规范化、标准化的管理，为等级医院评审打下了坚实的基础。

1.健全组织，明确分工

医院等级评审，需要准备的资料涉及到医院各部门各项工作的全过程，为了确保等级评审的顺利进行，我院成立了医院等级评审领导小组及办公室。领导小组成员由院长、书记、各职能部门负责人组成。办公室成员由职能部门档案、台帐网络成员组成，办公室成员全程负责全院等级评审资料的收集、整理、分类、编目、保管、利用及档案指导工作。在迎接医院等级评审的准备过程中，多次召集等级评审领导小组及办公室成员，明确任务，落实工作。对照学习等级评审标准，领会评审文件精神，抓重点，查问题，逐项逐条解析标准，为各职能科室和临床医技科室提供一套操作性强的，切实可行的资料清单，分解落实到各相关科室，各相关科室对照下发的标准清单逐项逐条收集、整理，自查、分析，力保各项资料收集完整、规范、齐全。

2.规范标准，分门别类，归档整理

对照医院等级评审标准进行整理、分类、标识、组卷。准备的资料按照档案管理要求去做，以确保档案资源质量、门类和内容齐全统一。资料来源要准确、完整、真实可靠。办公室成员严把档案、资料质量关，并定期组织专人到各部门、各科室进行自查与互查。如对业务数据报表、病历、各种会议记录、总值班记录等一律要求提供原件，对所有纸质材料统一采用A4 纸，不同规格纸张用A4 纸裱衬；提供复印件必须内容清楚，字迹清晰，标明原件出处；提供照片和磁盘、光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有文字说明。为了提高案卷质量，统一购买盒子，按标准条目逐条标出各个指标盒，盒脊背打印对应标准的标题，盒面卡片注明内容，盒内打印好存放资料的目录，盒内材料根据盒面所注内容进行依次排列，打印的字体统一，盒内根据一、二、三类指标编号依序存放。科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了档案材料的完整性和系统性。

3.专人负责资料提供，保证检查资料及时到位

为了保证在检查中资料提供及时、准确，一类、部分二类指标检查材料集中存放于医院办公室，指定办公室专管资料员负责提供材料。行政、临床、医技、综合组分别设一名联络员，由联络员根据检查组需要，向专管资料员索取资料，再传给检查组，检查后由联络员及时收回资料，再交还专管资料员清点、整理，放回原处。部分二类指标与三类指标材料存放于相关科室，由各科室档案、台帐网络成员保管，负责提供。从而保证了资料及时有序地提供和完整及时回收，为等级医院评审结束后专题档案归档的完整性提供有力的保证。

三、通过医院等级评审，对加强档案工作的几点思考

1.做好档案的宣传工作。档案工作首先要得到医院领导的重视，把档案工作列入医院的日常管理工作中，深入持久地组织好《档案法》的学习和宣传，贯彻落实《档案法》，使广大医务人员增强档案意识，形成人人重视档案、支持档案并自觉维护档案工作。医院等级评审的意义在于“以评促改、以评促建、以评促管、评建结合、重在建设”。档案工作者在今后扩大档案收集范围的同时，应充分利用等级评审的契机，加强与各职能部门的联系，反复宣传医院档案建设在创建等级医院中的重要作用，强化档案材料的日常收集与整理，为今后的档案建设工作、医院的管理工作再上新台阶打下基础。

2.重视每个环节的规范性和保持文字记录的完整性。在等级医院评审材料的准备过程中，几乎每个部门、科室都会发现，虽然在实践过程中做了大量的工作，但部分工作由于当时没有及时、全面的记录或材料记录零星，或是材料散落在各自手中，导致拿不出过硬的真凭实据。像三类指标按“PDCA 评分法”打分，要求提供全面完整的文书材料。等级医院评审检查最主要的方法就是现场抽查有关记录、文书，因此规范的档案形成和资料的全面积累是多么的重要。

3.加强档案管理，完善档案管理制度。鉴于有些档案的收集与保管隶属于不同部门主管，作为专职的档案工作人员，应当以自己的专业知识，对隶属不同部门的兼职档案人员进行档案知识培训，并对档案管理提出收集、归档的要求，使档案的管理更科学、更规范、更具时限性。建立起一套行之有效的档案制度，做到归档有范围、立卷有标准、借阅有规定、保密有条例、库房管理有措施、开发利用有目标，使档案管理做到有法可依，有章可循，实现档案工作科学化、规范化管理。

4.提高档案人员的业务素质，增强责任心。加强档案人员的业务能力培养，提高档案工作者素质，是加速档案科技进步，推动档案事业发展的关键。作为医院的档案人员不仅要具备档案管理专业知识，而且还应具有一定的医疗专业知识、医院人文知识、信息网络知识、外语知识等多方面的知识。要加强档案人员理论学习，积极参加档案业务培训，学习档案专业知识，提高档案理论素养，充分认识科研档案在推动科技发展方面的重要价值，增强工作的责任心和成就感。

5.加强档案信息资源的开发利用。档案利用是实现档案价值的途径。我们应增强档案开发利用意识，积极采用先进的档案信息管理方式，完善档案检索工具，利用多媒体辅助档案管理，使管理方法科学化、机构管理高效化、档案工作标准化，主动开发档案信息资源，为医院医疗、教学、科研、行政管理等方面提供积极有效的服务。

总之，档案管理是医院管理的重要组成部分，是医院管理水平的具体体现，因此，加强档案工作对于推进医院建设具有重要的作用和意义。

[1]楼倩菡.论在等级医院评审中档案工作的重要性[J].现代医学杂志，2011（4）。

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[3]游嵘.档案建设在医院等级评审中的作用[J].机电兵船档案，2010（5）。