卵巢早衰发病7年后自发妊娠1例及病例分析

程昭霞 曲文玉

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指妇女40岁以前出现闭经及卵巢功能的提前衰竭[1-2]。许多患者不仅要忍受绝经期低雌症状的困扰，还要接受可能不能生育后代的现状。POF曾被认为是卵巢功能的永久丧失，但随着近年来POF后妊娠报道的增多，这种观点有所改变。本文报道1例患者在诊断为POF 7年后发生自发妊娠的病例，并对文献报道的POF 后妊娠病例进行复习。

1 病例资料

患者女，30岁，G1P0，18岁初潮，2003年药物流产1次，否认免疫性疾病史，手术史及放化疗治疗史。2004年起患者出现经期延长，2004年10月促卵泡激素(FSH)52.4mIU/ml，促黄体激素(LH)22.2mIU/ml、E224pg/ml，中药治疗无明显改善。2006年10月开始完全无自主月经来潮，2007年4月FSH＞200mIU/ml，LH 79.57mIU/ml，E218pg/ml。染色体核型：46，XX。B型超声：子宫4.2cm×3.2cm×3.6cm，ROV 2.0cm×1.0cm×1.8cm，LOV 1.9cm×0.8cm×1.0cm，未见窦卵泡。2009年10月受卵IVF助孕，2010年4月冻融胚胎移植，单胎妊娠，2011年1月剖宫产一男健康活婴，哺乳3个月。2011年8月“无自主月经来潮”复诊时，子宫内膜3mm，双侧卵巢大小同前，要求人工周期治疗。戊酸雌二醇2mg/日×10d，改为1mg/日，同时加服黄体酮胶囊共10d。停药10d后，仍无月经来潮。尿妊娠试验（+）。15d后B超示：宫内早孕，可见胎芽，有胎心博动。因剖宫产术后不足1年行人工流产术。术后45d，复查彩超子宫48mm×43mm×50mm，内膜3mm，左侧卵巢28mm×27mm×15mm，右侧卵巢25mm×19mm×16mm。

2 讨论

Coulam等[3]估计40岁前POF的发病率是1%，30岁之前的发病率是0.1%。近年来其发病率有逐渐增加和低龄化发展的趋势。过去认为POF是卵巢功能永久的丧失，但目前一部分学者认为部分POF是可逆的POF或暂时POF，高FSH水平仍可以保留残存的卵巢功能［4］。有研究报道［5］，有33%POF患者在疾病早期卵巢内存在卵泡，但对内源性促性腺激素敏感低，有25%POF患者在1～5年内可能有卵泡生长，常在人工周期治疗期间或之后发生妊娠。Kalu和Panay［6］报道约50%的POF患者出现间歇性排卵现象，自闭经开始计12个月内有5%～10%的患者在确诊后自然妊娠。

本研究中报道的患者，无免疫性疾病史，无放化疗治疗史，染色体核型正常，无明确诱因下出现闭经及FSH升高，应诊断为特发性卵巢早衰。达到POF的诊断标准[7]已达7年之久，FSH水平曾达到>200mIU/ml以上，某种程度上说明卵巢贮备功能已接近枯竭，但在受卵妊娠后人工周期治疗期间发生自然妊娠，可能与以下因素有关：（1）妊娠状态下，FSH及LH处于低水平，卵巢处于“休息”状态，从而解除了高促性腺激素对卵泡促性腺激素受体的调节。（2）在人工周期治疗期间，口服雌激素使患者E2升高，促进体内的FSH诱导的卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生成，使卵巢内残留卵泡恢复对促性腺激素的敏感性，促使卵泡复苏，卵泡发育。（3）妊娠过程中促进子宫发育，诱导子宫内膜雌孕激素受体的产生，从而改善机体内分泌环境，有利于胚胎着床。

1986年，Aper等[8]报道了6例POF后妊娠的病例，此后偶有此类报道。Mehta等[9]应用超声比较了17例POF患者和20例绝经患者的卵巢内残余卵泡情况，发现41%（7/17）的POF患者卵巢内尚有卵泡，而绝经的患者未见卵泡。为解决有生育要求的患者的不孕问题，充分利用这些残存卵泡，生殖科医生一直在不断的探索，目前的治疗方法包括：（1）病因治疗：有报道在患者的自身免疫状态被抑制或并发的内分泌疾病治愈后，发生自发妊娠[10]。(2)激素替代治疗（HRT）：许多研究证实HRT能促进卵泡的复苏[11]，治疗机制同上。另有一些报道妊娠发生在服用口服避孕药（OC）期间。（3）促排卵治疗：通常在HRT、OC或促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）使用后使FSH下降后，加用促性腺激素（Gn），获得成熟卵泡及妊娠[12]。（4）其他：中药等。

本研究中报道的患者在诊断POF 7年之后，仍在HRT后发生了自发妊娠，因此，对于POF的患者受卵妊娠是尽快解决妊娠问题的稳妥办法，但不应完全放弃自己生育之希望，积极地行HRT及定期超声监测可能会对妊娠有所帮助，对于无生育要求的患者，还应嘱其采取避孕措施。

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