高能量胫骨平台骨折32例手术治疗临床体会

陈发林，蒋 斌，刘益民，谢富林

(成都第一骨科医院一病区 610031)

高能量胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，直接影响膝关节的功能，若处理不当，易出现膝关节不稳定，晚期易发生膝关节退行性变。随着现代骨科的发展以及对胫骨平台骨折研究的不断深入，治疗方法在逐步改进和完善，本院2002年3月至2010年6月手术治疗胫骨平台骨折患者32例，收到较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组32例高能量胫骨平台骨折患者，其中，男18例，女14例；年龄19～75岁，平均45岁。Schatzker分型Ⅳ型9例，Ⅴ型11例，Ⅵ型12例。受伤原因：车祸16例，坠落伤8例，重物砸伤4例，跌倒致伤2例，其他原因2例。其中，开放骨折3例，闭合骨折29例。

1.2方法 32例患者均采用内固定手术治疗方式，全部用自体髂骨植骨术。采用解剖钢板螺钉内固定，32例中有25例采用锁定钢板螺钉，21例同时加用了内侧支撑钢板螺钉内固定，1例因开放性骨折、软组织损伤重，采用外固定支架。手术方式：手术采用前外侧或内外侧切口，充分显露胫骨平台边缘与半月板连接处，复位时注意关节面垫平，关节下充分、加压植骨，再将内外侧髁、骨折远端复位。应用解剖钢板螺钉(最好采用锁定钢板螺钉)，若骨折严重或内侧塌陷厉害，再加用内侧钢板固定，术中注意保护鹅足。C臂了解复位固定情况，同时也可以探查是否有半月板、前后交叉韧带、侧副韧带损伤，并修复或Ⅱ期手术。术后处理：术后抬高患肢1～2 d后拔除引流管，抗生素常规预防感染，常规抗凝治疗预防深静脉血栓形成，术后第3天开始进行CPM机功能锻炼，14 d拆线，21 d扶拐不负重下地行走。

2 结 果

32例患者获得平均24(9～38)个月的随访，骨折均愈合。2例出现感染及皮瓣坏死，1例出现关节强直，2例出现血栓栓塞性疾病，3例后期发生骨关节炎。膝关节功能Hss评分90分以上18例，>80～90分10例，>70～80分2例，60～70分2例。

3 讨 论

胫骨平台骨折是发生在日常生活中承受大量负荷关节的一类严重损伤，其中高能量胫骨平台骨折又尤为严重。其治疗除了受骨折情况影响，还要受很多患者因素和损伤因素的影响。恰当的治疗，尽可能的解剖复位、关节面的平整，坚强的内固定治疗，以及早期功能锻炼是提高疗效的关键。高能量胫骨平台骨折一般为Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型，关节面塌陷重、破坏大，胫骨内外髁分离，软组织损伤重，膝关节稳定性受到破坏，若治疗不佳，致残率较高。

高能量胫骨平台骨折的评估，首先常规X线片检查，进一步行CT扫描加三维重建，MRI对伴随有半月板、前后交叉韧带及侧副韧带损伤患者诊断非常重要[1]。同时对严重胫骨平台骨折，特别是后内侧有骨折，除了现场评估生命体征外，还要对伤肢的血管、神经情况进行记录，彩色多普勒超声检查有无腘血管损伤，腘动脉损伤一旦漏诊将会带来严重后果。最后，必须进行筋膜间隔区综合征方面的仔细检查，并要有进行筋膜切开减压的准备[2-3]。

手术时机的选择，除了对患者全身情况评估，还要对患膝局部进行评估，必须要考虑手术时机，手术应该在局部软组织肿胀消退、血性水泡破裂干燥之后进行，通常可用“皱褶试验”检测肿胀消退与否，再决定是否可进行手术治疗。本组中11例患者伤后24 h内手术，21例患者7 d后手术。手术入路的选择是胫骨平台骨折复位满意术要达到三要素的首要条件。根据其骨折类型，合理选择前外侧、前内侧、前内外侧联合，前外侧切口联合后内侧切口或正中入路等进行骨折复位，从而使并发症降至最低。胫骨结节两侧的侧前方入路较膝前直切口入路有着良好的骨组织血供保护作用而利于切口愈合，双侧切口可缩短切口长度，缩小伤口皮瓣游离面积，双侧切口应最少保留8 cm的皮肤桥，否则容易出现皮瓣坏死。正中入路多用于双髁骨折，可以同时显露双侧平台，也便于后期行关节置换。在手术中，需要在半月板下方打开膝关节，确定关节面的复位，同时也可以探查是否有半月板损伤并修复[4]。

目前切开复位解剖钢板螺钉内固定植骨手术是治疗高能量胫骨平台骨折的最有效方式。锁定钢板螺钉的内固定对胫骨平台有支架作用，锁定钢板螺纹孔内的螺纹与螺丝钉尾部的螺纹锁合成为一个整体，对胫骨平台有支撑和保护作用，避免锁定钢板与螺钉再次发生移位，最大限度地保护骨与骨膜的血供，维持骨折稳定性，有利于术后早期功能锻炼。高能量胫骨平台骨折常有内侧髁骨折分离和塌陷，内侧柱常为粉碎性骨折，双钢板螺钉内固定能有效增加骨折内侧壁的稳定性及内侧髁的复位，对维持内翻角度有重要意义。同时，高能量胫骨平台骨折都伴有骨量丢失、骨质缺损，平台塌陷严重。充分有效的植骨(自体髂骨)，对恢复关节面平整、防止膝关节内外翻畸形、维持骨折稳定性，以及为内固定提供支撑，早期功能锻炼均有至关重要的作用。同时检查半月板，前后交叉韧带及侧副韧带损伤情况，有条件尽量Ⅰ期修复，若Ⅰ期修复困难，考虑Ⅱ期手术治疗。手术同时，必须尽力保护半月板和关节软骨，以减低将来关节的退行性变[5-7]。本文32例患者中有25例采用了锁定钢板，21例同时采用了内侧支撑钢板内固定。若为开放骨折合并广泛软组织损伤，软组织条件差，可采用外固定支架治疗，有利于控制感染，减少软组织损伤及对血供的影响。

总之，切开复位锁定解剖钢板螺钉内外侧内固定植骨手术，仍是目前治疗高能量胫骨平台骨折最佳治疗方法，能有效维持骨折稳定，使关节面平整；可早期功能锻炼，降低术后伤残率，临床上值得借鉴。

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