13例无晶状体眼玻璃体切割术后植入阿特森晶状体的临床观察

田 萍，喻应贵，张 霞

(1.成都市第一人民医院眼科 610041；2.泸州医学院附属医院眼科，四川泸州 646000)

晶状体核后坠是超声乳化白内障手术一个主要的术中并发症。据报道其发生率为0.4%～4.0%，并与手术医生的经验成反比。经扁平部玻璃体切割术(PPV)清除后坠的晶状体碎片后，该无晶状体眼的手术矫正方法有：房角支撑前房型人工晶状体植入，经巩膜缝线后房型人工晶状体植入，或虹膜固定型前房人工晶状体植入[1-2]。巩膜固定后房型人工晶状体植入手术技术具有挑战性，需要更长的手术时间，而术中并发症(如人工晶状体倾斜、偏心、巩膜缝线腐蚀、巩膜瓣坏死和上皮植入)发生率更高[1-3]。手术时间延长和更多的眼内操作也会增加黄斑囊样水肿(CME)的发生风险[2]。前房型人工晶状体也与短期和长期并发症有关，其中一部分是晶状体襻与前房角直接接触的结果。虹膜固定型人工晶状体也可有并发症。与以往虹膜固定型人工晶状体相比，阿特森晶状体(Ophtec公司)采用了不同的设计原理[4]。该晶状体是被固定在中周部虹膜上。除了固定位点外，晶状体稍隆起于虹膜面，可以预防晶状体与正常虹膜或房角结构的接触。阿特森晶状体植入简单，术后视力良好，术中和术后并发症也较少[1,4]。本文回顾性总结1996年10月至2011年4月13例在泸州医学院附属医院眼科因晶状体核后坠而行PPV和阿特森晶状体植入患者的术后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择1996年10月至2011年4月在泸州医学院附属医院眼科就诊的晶状体碎片后坠患者13例，男6例，女7例；年龄63～84岁，平均77.5岁。6例患者视力大于20/200(1 m手动)，2例患者视力为20/125，1例为20/60，1例为20/40,1例为1 m指数，2例只有光感；8例患者眼压大于21 mm Hg，1眼眼压为0 mm Hg，伴切口渗漏。在进行PPV手术之前，3例患者角膜透明，10眼(76.9%)可见台氏膜皱折、角膜基质增厚、角膜明显水肿或出现角膜大泡。病例入选标准：(1)白内障术中出现晶状体核后坠；(2)采用PPV清除后坠的晶状体核；(3)PPV术前或术后植入阿特森人工晶状体。

1.2方法

1.2.1手术方法 进行标准三通道PPV手术，除玻璃体基底部外，切除全部玻璃体。仔细清除晶状体核碎片周围的所有玻璃体。使用碎核器吸出玻璃体腔前1/3内的晶状体核碎片。如果晶状体核碎片特别硬，则使用带有照明的组织处理器以帮助碎核并将之推入聚酯管道内。晶状体核碎片完全清除后，使用间接检眼镜检查患眼，如有异常，即进行冷冻治疗。在晶状体核碎片完全清除后，如眼底检查正常立即于12点位做5.0 mm角巩膜切口，然后前房内注入1 mL乙酰胆碱(5 mg/mL)以缩小瞳孔。将合适度数的阿特森晶状体植入前房，使用一弯截囊刀样探针将外侧和内侧虹膜嵌入晶状体襻脚内。是采用通过角巩膜伤口的前路法还是经巩膜切开的后路法手术可依医生的喜好选择。做上方周边虹膜切除后，10-0尼龙线间断缝合手术切口，手术完毕。

1.2.2效果评价 比较手术前后参数(视力、眼压)，最高眼压和术后最终眼压，有无CME，术后最终视力。

2 结 果

晶状体核后坠和PPV手术平均间隔时间为9(2～50)d。4眼(30.8%)在白内障手术中植入了阿特森人工晶状体。1眼(7.7%)白内障手术中植入后房型人工晶状体者，因位置不良，在进行PPV手术时被取出，再次置换了1枚阿特森晶状体。其余8眼(61.5%)在PPV术中植入了阿特森晶状体。所有病例坠落的晶状体核均经扁平部PPV得以清除。7眼(53.8%)在PPV过程中晶状体核碎裂，另6眼则是采用玻璃体刀切除。9眼(69.2%)一半或超过一半的晶状体坠入玻璃体腔。术后并发症包括：复发性糜烂1眼(7.7%)，视网膜裂孔1眼(7.7%)，黄斑前纤维化2眼(15.4%)。2例(15.4%)患者出现眼压升高，其中1例出现在PPV手术后3 d内，为术后感染所致，通过药物治疗，眼压控制。另1例患者在手术后24个月出现眼压升高，该患者阿特森晶状体出现瞳孔夹持，周边虹膜切除口不明显。使用Nd:YAG激光进行周边虹膜切除后，眼压恢复正常。8例患者(61.5%)视力达到或超过20/40。除2例患者视力改变不明显外，其余患者视力均提高2行或2行以上。1例老年性黄斑变性患者，手术前后视力均为指数。其余患者视力均保持在20/40。1例患者出现CME，尽管该患者视力提高2行以上，但最后记录视力为20/100。4例患者是否存在CME，未做记录。平均随访时间28.9个月(2.5～69.0个月)。随访结束时，所有眼角膜均透明，基质无增厚。

3 讨 论

脱落晶状体碎片清除后，有多种治疗手段可供选择。如果囊膜有足够的支撑，或通过囊膜张力环能获得足够的支撑，将后房型人工晶状体植入睫状沟内是合理的选择。如果囊膜支撑力度不足，可植入巩膜缝线固定后房型人工晶状体或前房型人工晶状体。睫状沟固定人工晶状体的植入需要更多的手术技巧和更长的手术时间[1,5-6]。患者视力恢复通常较好，与术前相比，术后视力通常能保持稳定，甚至有所改善。在这类病例中，持续性CME发生率高达26.0%，7.0%有慢性眼压升高，6.0%视网膜脱离[7]。手术操作和手术时间的延长与这些并发症有关。

前房型人工晶状体植入手术技巧较少，可以使患者获得良好的视力，50.0%的患者视力达到或超过20/40[2,5]。前房型人工晶状体的长期劣势在于它邻近角膜内皮，有导致角膜失代偿或人工晶状体大泡性角膜病变的危险。大多数前房晶状体相关大泡性角膜病变的发生是由于房角支撑型晶状体尺寸不符，拱形过于陡峭，或所设计弹性不当。

虹膜固定前房型人工晶状体(如用于近视矫正的阿特森人工晶状体)植入病例，手术后第1年角膜内皮细胞平均丢失7.1%，在术后2～3年，角膜内皮细胞丢失幅度降至正常生理水平，即每年下降0.7%[4]。尽管在本研究中未对该参数进行观察，但所用晶状体设计原理与虹膜固定人工晶状体相似。在本研究长达5.5年的随访过程中，所有眼角膜水肿均完全消失，未见角膜增厚。有研究在使用阿特森人工晶状体矫正近视的病例中，未见晶状体旋转、瞳孔变形、葡萄膜炎和持续性角膜营养不良[4]。

有研究报道，前房型人工晶状体植入后前房炎症发生率较高[8]。阿特森晶状体植入患者术后炎症不明显，与后房型人工晶状体植入病例相似。虹膜固定型晶状体植入病例青光眼发生率低于弹性开襻前房型人工晶状体[1]。有研究发现，前房晶状体和后房晶状体植入后视网膜脱离或CME发生率并无差异。而阿特森晶状体和后房型晶状体植入病例视网膜脱离手术复位率也相同[9]。

后坠晶状体核取出后视网膜脱离发生率为3.0%～18.0%，因此，仔细检查周边视网膜很重要，尤其是在手术后的3个月内[10]。以往的平面型虹膜晶状体严重限制了瞳孔的扩大。而阿特森晶状体不存在这种限制，可以对周边视网膜进行很好的观察[9]。

在本组病例中，61.5%的患者视力达到或超过20/40。13例患者中有11例视力提高2行或2行以上。该结果与文献[11]报道一致。对于残留晶状体碎片患者，可不用缝线固定后房型人工晶状体，取而代之植入阿特森晶状体。因本文选择的人工晶状体是针对囊膜支撑不足的患者，做上方周边虹膜切除后，需用10-0尼龙线间断缝合手术切口。总之，阿特森人工晶状体植入所需操作较少，可以获得良好的视力恢复。尽管这些病例的长期视力预后是极好的，但该结论仍需通过更大样本的研究证实。

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