右腋下微创小切口心内直视手术的临床应用分析*

李 俊 ，李 庄，李爱民，杨利杰

(大理学院附属医院外科，云南大理 671000)

微创心外科始于90年代中期心血管外科领域。近年来，为达到快速康复、减轻痛苦及患者对美观的要求，中国许多医院开展了此项手术，但是具体的手术切口各不相同[1-6]。本文自2001年10月至2010年10月对112例先天性心脏病(先心病)及风湿性二尖瓣病变患者在体外循环下采用右腋下微创小切口进行心内直视手术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2001年10月至2010年10月在大理学院附属医院外科住院治疗的先心病及风湿性二尖瓣病变患者112例，其中，男50例，女62例；年龄8个月至37岁，平均(15.0±4.2)岁；体质量(7.5～63.0)kg,平均(28.5±3.6)kg;术前均经查体、心脏X线摄片、心电图及心脏彩色多普勒检查确诊。心胸比率0.45～0.72，平均0.60±0.10。病种及合并畸形为：室间隔缺损(VSD)53例，合并永存左上腔静脉(PLSVC)3例，肺动脉高压(PH)29例；房间隔缺损(ASD)36例，合并PLSVC 2例，部分型肺静脉畸形引流(PAPVC)2例，肺动脉瓣狭窄(PS)1例，PH 8例；VSD+ASD 8例，合并PAPVC 1例，PH 7例；部分型心内膜垫缺损(PECD)3例，合并三尖瓣关闭不全(TI)1例，PH 2例；PS 4例，合并TI 1例；法洛四联症(TOF)3例；二尖瓣关闭不全(MI)5例。

1.2方法 全组患者均采用左侧卧位，采用气管插管、静脉吸入式麻醉，麻醉获效后，采用右腋顶下方至同侧乳头外侧处做斜形切口，切口长度为5～10 cm。于乳房与胸大肌肌间隙往上游离，在胸部X线片提示下确定第3或第4肋间并由此切开胸膜进人胸腔。将右侧胸腺游离并行部分切除，然后于右膈神经前2 cm纵行剪开心包，采用肝素化后建立体外循环。于主动脉心包返折处两侧各做一缝线并提吊固定于皮下，随后将两侧的心包分别缝合提吊固定于切口外使心脏右移。将右心耳荷包缝合、收紧并向右下牵开，暴露升主动脉根部。插管时先将主动脉外层剪开，进而切开中层，利用弯血管钳夹持主动脉插管的弯头，斜口朝下稍加施力便可插入，然后将斜口旋转180°朝向远端。上、下腔静脉常规插管，除去ASD及PS心脏不停搏以外，均留置上腔静脉引流管，同时于主动脉根部插入心脏停搏液灌注针，以开放升主动脉时改为左心排气。ASD及PS均在心脏不停搏前提下行心脏直视手术，其余均降温至28～30 ℃时阻断升主动脉前提下行心脏直视手术，其中ASD及VSD采用直接缝合或涤纶补片修补；部分型心内膜垫缺损采用自体心包修补原发孔ASD；TOF采用TOF纠治术，干下型VSD及PS经主肺动脉纵切口行手术，术后部分缝合上2/3心包，下1/3心包向右侧胸腔开窗约3 cm×5 cm。常规直视下充分膨肺后放置引流管1根于右侧胸腔。术中及术后所使用的肝素与鱼精蛋白比值为1.0∶1.3～1.0∶1.5，切口均采用加压包扎。

2 结 果

53例VSD患者应用直接缝合术35例，补片修补术18例；36例ASD患者应用直接缝合术30例，补片修补术6例；8例VSD+ASD患者应用直接缝合术4例，补片修补术4例；3例PECD患者应用补片修补术1例，补片修补加三尖瓣成形术2例；4例PS患者均应用肺动脉瓣成形术；3例TOF患者均应用TOF纠治术；5例MI患者应用二尖瓣成形术1例，二尖瓣置换术4例。全组患者无手术死亡及术中更改手术切口，全组体外循环时间为25～110 min，术中升主动脉阻断时间为5～45 min，平均(21.0±5.5)min；转流时间为18～212 min，平均(108.0±7.2)min；术中失血量为50～200 mL,平均(124±12)mL。术后4～32 h顺利停止呼吸机，并且拔出气管内插管；术后胸腔引流量40～300 mL,平均(135.0±20.5)mL；24例患者术后输注异体库存血，输血量100～400 mL；8例患者术后出现少量胸腔积液并发症，待出院时自然吸收；无传导阻滞及肺不张发生；术后住院时间为5～14 d，平均(8.0±2.3)d。随访3～16个月均恢复良好，切口愈合好。

3 讨 论

近年来伴随心脏外科技术的发展，微创术式也趋于多样化[7]，其中手术切口在满足心内直视操作的前提下应该尽可能地缩短长度并且不破坏胸廓原有的支架结构，防止术后鸡胸对呼吸功能带来的影响[8]，手术操作尽量达到不影响乳腺的发育，能缩短心肌缺血的时间，隐蔽或者减少切口对美观的影响等。之前临床上常用的手术切口有胸骨上部部分劈开和胸骨下部部分劈开[9-10]。但是该类手术切口均会造成不同程度的人工骨折且手术创伤较大。有些学者采用右胸外侧切口取得良好的手术效果[11]。但是由于此类手术切口距离心脏较远，手术操作难度较大，因而逐渐放弃使用右胸外侧切口。

本研究采用右腋下微创小切口成功完成了112例先心病及风湿性二尖瓣病变患者的心内直视手术，取得了良好的效果。作者认为此切口有以下的优点：(1)不需要将肋骨及胸骨切断，保持了胸廓的完整性；(2)术中出血较少，不需要大量输注异体血；(3)切口隐蔽且较小，对美观的影响较小，对患者的身心影响小；(4)患者痛苦小，术后恢复较快，并发症少，缩短了患者的住院时间；(5)该类切口的手术适应证较多，如右心房及右心室流入、流出道病变，房间隔病变(包括各类ASD)，膜部、膜周及干下型VSD，PS等均可以采用该术式。干下型VSD及肺动脉瓣病变在心脏停搏的条件下，可以将心脏适当地向右侧旋转，较好地显露右室流出道部位，甚至对于动脉导管未闭、二尖瓣成形及部分TOF的根治也可以采用右腋下微创小切口来显露[12]。

右腋下微创小切口开胸法的手术难度略大，不容易被掌握，尤其是主动脉插管时更需要技术熟练的医师来完成。对于术前诊断及心外科医师处理术中意外情况的能力要求较高。作者的体会是注意以下几点可较为容易地掌握该技术：(1)根据胸部X线片了解心脏的形态，并根据显示的位置选择是否经过第3或第4肋间。(2)如果术中升主动脉显露较差，可以采用撑开器的上叶将上述两肋同时一起撑开，如果显露仍然较差，还可以将上一胸肋关节韧带同时切开。(3)右侧胸腺部分的切除会使主动脉远端的显露更为清楚，但是经过第3肋时可以不必切除胸腺。(4)整个的心包向切口外提吊固定于胸壁上，可以使心脏右房及上下腔静脉变浅，整个术野更好地显露。(5)主动脉插管和体外循环的建立是该手术的关键，由于术野较深，助手持长弯钳夹持主动脉近端的外膜向下牵拉，可以水平方向上充分显露主动脉荷包，同时使用扁桃钳夹持主动脉远端进行协助主动脉插管；婴幼儿如果切口较小，血压偏低常导致插管的失败，如果扩大切口仍难以完成，则加扎主动脉荷包，在其下方重新缝置荷包线后再行插管[13]。(6)右心室流出道切口及肺动脉切口应该仔细缝合，严防出血，在心脏复搏后充盈及张力增大，而此处切口较难显露导致止血困难[14]。

小儿与成人患者相比，右腋下微创小切口几乎可以达到正中开胸入路的显露效果，可以安全地实施一些常规先心病的矫治手术。就年龄而言，该切口的最佳适宜年龄为2～10岁，年龄小于3个月的患儿不宜采用该手术径路[15]。但是该术式对于成人而言切口略显小，导致术野较深、肺静脉及右室流出道处的显露较差，因此对于该切口的选择需谨慎，如果术中发现术野显露欠佳影响手术操作或者伴有大出血等紧急情况，应该果断的向下延长切口甚至横断胸骨[16]。

综上所述，采用右腋下微创小切口可以安全有效地完成一些常规先心病的矫治，并且能够达到良好的治疗效果，是可以选择的心脏手术方法之一。但是一旦诊断错误或术中出血将给手术带来较大困难[17]。因此对于某些复杂先天性心脏畸形、存在胸膜粘连及术前诊断不明确的先心病患者还是应该选择正中切口较为安全[18-19]。随着更多经验的积累及总结，右腋下微创小切口的适应证将会得到拓展，安全性得到提高，进而更加成熟与完美。

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