负压封闭引流术在急诊治疗四肢软组织严重创伤的疗效观察*

陈 江，池达智，罗 晶，黄东平

(南方医科大学珠江医院急诊科，广州 510280)

高能量导致的四肢严重创伤常引起软组织撕脱或缺损，甚至伴骨外露。该类损伤具有伤情重及范围广等特点，常对患者的生命及肢体功能带来严重损害[1-2]，对于这类损伤的处理也一直是临床处理的难题。如果创面不能Ⅰ期关闭，长期的创面旷置易导致继发感染则使治疗变得复杂、病程延长，多次换药使患者承受更多的痛苦且效果欠佳。本文自2009年10月至2011年12月对42例四肢软组织严重创伤患者采用持续负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)治疗，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2009年10月至2011年12月42例严重四肢软组织创伤患者。其中，男28例，女14例；年龄18～57岁，平均(34.8±4.2)岁。受伤原因：车祸伤20例，重物砸伤16例，机器绞伤6例。主要创面分布：大腿8例，小腿18例，踝部6例，足部7例，前臂3例。均为开放性损伤，其中骨折36例，伴骨质外露13例。Gustilo创面分类[3]：Ⅲa型7例，Ⅲb型23例，Ⅲc型12例。

1.2方法

1.2.1材料 VSD敷料(山东创康生物科技有限公司生产，敷料成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料)，大小为10.0 cm×10.0 cm×0.5 cm或者10.0 cm×20.0 cm×0.5 cm，可以有效地传递负压并且具有负压刺激性，内有2条多个侧孔的硬质塑料引流管，长30 cm，“Y”形三通接头；单向透明粘贴膜(施乐辉公司生产，主要成分是聚氨酯和丙烯酸)，大小20.0 cm×30.0 cm；专用VSD持续吸引装置。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1清创修复 所有患者入院后均行急诊手术。麻醉获效后，严格按照清创术的操作规程彻底清创，扩创敞开所有的死腔，仔细判断并彻底地清除创面上的坏死组织和异物，尽量保留有生机的组织以免影响患者的功能恢复和肢体外观。探查局部肌腱、血管及神经损伤情况，对骨折进行复位(尽量恢复肢体的正常力线和纠正成角、旋转畸形)后安装外固定支架固定或者同时克氏针、钢丝等对骨折行有限内固定。神经血管肌腱损伤根据各受损组织特点进行Ⅰ期修复，如为皮肤大面积撕脱，可削薄植回原处，如有骨、肌腱、神经及血管外露尽量采用周围的转移筋膜或肌肉对其覆盖。根据创面情况，本组骨折患者骨折复位后使用内固定或者外固定架固定骨折；13例骨质外露的创面尽量采用局部转移筋膜或肌肉覆盖骨外露处；小的骨外露创面为与骨髓腔相通提供足够血运采用骨骼上电钻打孔处理。

1.2.2.2封闭创面 (1)根据创面的大小及形状修剪设计VSD敷料覆盖创面。较大创面使用“串联法”(两块敷料并接)覆盖。避免将VSD敷料直接接触主要的血管和神经。在创面完全覆盖后，使用3-0缝线间断缝合材料相互连接处及材料与创面连接处。(2)材料引流管的放置方向以方便引流管的密封为原则，引流管从正常组织中戳孔穿出或者直接从创口引出，用生理盐水清洗创面周围皮肤，将创面周缘坏死的角质层去除，使用75%医用乙醇擦洗创周范围大于2 cm的健康皮肤，取出半透膜从无引流管一侧的健康皮肤开始粘贴，使用“系膜法”(采用薄膜将引流管包绕，多余的薄膜对贴形成系膜状可以有效地防止引流管出薄膜处的松动、漏气)封闭引流管出创缘处，为确保密封效果，半透膜的密封范围应该包括创周健康组织大于2 cm。半透膜串联并合使用时采用“叠瓦法”，即后一张半透膜确保与前张半透膜的边缘重叠1～2 cm，以此类推。同时使用外固定架固定骨折时要求外固定架的连杆高于VSD材料约2～3 cm，并且同时对外支架的固定针进行密封。(3)所有的引流管合并，使用三通管最终并为一个引流出口，接通负压并将负压维持在60～80 kPa，接通负压后创面上液、气体迅速引出，泡沫材料随之塌陷，半透膜下无液、气体积聚，以手触变硬为度。如果泡沫无塌陷维持原状则提示密封不良，应检查并重新密封。

1.2.2.3术后处理 术后密切观察负压封闭吸引装置是否持续有效。除应用广谱抗生素预防感染外，常规使用25%甘露醇及低分子右旋糖酐。5～7 d拆除敷料，创面如无炎症，肉芽新鲜则直接缝合、植皮或者皮瓣转移覆盖修复；如果创面条件不好，分泌物多或肉芽组织生长欠佳则再次应用 VSD 材料负压引流，直至创面新鲜，肉芽生长良好后再修复。

2 结 果

42例患者创面经1～2次VSD治疗后均未发现毒副反应及过敏反应。30例患者经过1次VSD治疗后Ⅱ期植皮或皮瓣转移全部成活，拆除VSD敷料时见创面肉芽组织平坦、新鲜，创面有渗血，毛细血管丰富且未见水肿，创腔基本消失；12例患者经VSD治疗后再次清创，去除异物及炎性组织，更换VSD敷料，同时根据药敏试验结果对症使用敏感抗生素，待创面肉芽组织生长满意后Ⅱ期植皮全部成活。患者治疗时间为14～42 d，平均(24±3.6)d。VSD的放置一般5～7 d后拆除或者更换，最长的放置时间不超过14 d。本组患者术后随访6～12个月，均无全身及局部并发症出现，所有的创面均获得愈合，未见感染，骨折伴骨外露者复查 X 线片骨折均愈合，无骨髓炎发生。患者的肢体功能恢复良好，临床疗效确切满意。

3 讨 论

临床上四肢软组织严重创伤清创时往往难以彻底清除污染和坏死组织，Ⅰ期修复软组织十分困难。常规处理为清创后暴露创面，然后换药，但是该方法组织旷置时间长，创面及创腔引流不畅易导致感染。正确并且有效的引流可以预防感染和防止感染的扩散[4]。VSD是由Fleischmann等[5]首先创立并应用于临床，经过基础研究和实践表明，VSD在保护创面、彻底引流、预防感染及促进创面愈合等方面具有确切的疗效。伴有大面积皮肤缺损及软组织外露的四肢严重软组织损伤在临床多见，此类损伤常常有大量的渗出进而易导致重度感染。相比于传统的敷料，VSD泡沫敷料作为负压引流管和创面间的中介，其作用于创面的机制可能为：(1)促进创面的血液循环和减轻组织水肿。VSD敷料除了具有覆盖创面的作用外，还可以在被负压吸引时将坏死的组织、有害的组织因子及残存的细菌毒素经过引流管吸引至体外[6]，同时引出物经过泡沫过滤后不容易堵塞引流管。根据文献报道,VSD治疗复杂性的创伤性软组织缺损可以促进病变组织肿胀消退，明显改善创面的血液循环[7]，刺激肉芽组织的生长[8]，同时还可以促进创缘组织中的微血管的密度和血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖[9-10]。(2)抑制细菌的繁殖。创面渗出液是良好的细菌培养基，较之传统的点状吸引，持续面状负压吸引可使引流区的渗液及时并彻底地排除，可以不受创腔位于“低位”的影响，充分保持创面的清洁，有效地减少了创面的细菌数量，消除了细菌赖以生存的培养基，从而抑制了细菌的繁殖，阻止感染的扩散及毒素的吸收[11]。(3)保持创面的湿润环境。封闭创面所用的半透膜生物薄膜可为创面提供持续的湿润环境，可防止组织脱水和表皮细胞坏死[12]，利于创面愈合。

本文认为使用VSD的主要优势在于：(1)对于合并其他部位损伤的四肢严重软组织损伤急诊患者，VSD操作简单，必要时床边即可实施，对手术条件要求不高，并且操作时间较短，明显降低了手术风险。(2)VSD对创面进行引流，同时覆盖创面保护深层组织。本组部分患者最终成功避免繁琐皮瓣手术而采用植皮术关闭创面，降低对患者造成的伤害。(3)术后护理方便。VSD 1次可持续5～7 d进行引流，不仅患者避免了反复换药的痛苦，也减轻了医护人员的负担[13]。(4)促进创面愈合并预防感染。VSD可促进创面微循环及刺激肉芽组织的生长，从而使Ⅱ期修复手术简单化。同时VSD引流可以较快地控制污染创面的感染，半透膜密封又可以阻止外来细菌的入侵避免交叉感染的发生[14]，大幅度减少抗生素的使用，使并发症减少、住院时间缩短。(5)具有“分子阀门”效应的单向透明黏膜封闭创面是维持VSD负压的关键[15]。在确保膜外细菌无法进入创面的同时还可将创面中坏死组织产生的腐臭气体渗透到膜外，而创周正常组织也能正常呼吸[16]。

但在VSD使用时也需注意以下几点：(1)创面彻底清创和止血，防止术后出血及血凝块堵塞引流管；敷料必须覆盖在血运良好的软组织或者骨创面上，VSD不能代替骨科常规手术处理大范围骨外露创面。(2)创面半透膜密封是VSD的关键[17]。创周残留的水分可导致半透膜无法与组织紧密粘合从而无法获得有效负压，敷料内引流管如被引流物或血凝块堵塞，会导致最终无法获得预期效果[18]。(3)术后密切观察引流情况。定时检测吸引负压值及VSD的负压吸引情况。VSD薄膜下出现积液及气体便提示负压失效；同时引流管时常被血凝块及脓痂等阻塞，可用生理盐水逆向注入引流管反复冲洗进行再通。(4)虽然VSD封闭了创面使之处于被隔离状态，但是抗感染治疗仍不能忽视。泡沫材料变成绿色或者黑色常提示存在感染，需立即再行清创术去除感染灶及坏死组织。(5)防止负氮平衡[19]。考虑渗出物内含大量蛋白，应注意监测并加强营养。

综上所述，本文认为VSD具有操作简便、术后护理方便、并发症少、疗程短且临床效果确切等优点，尤其是能够促进创面的肉芽生长、控制创面感染、有效临时覆盖深部组织、给创面的最终关闭提供了良好条件，是一种治疗四肢软组织严重创伤的安全有效方法。

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