微创顺行髓内钉系统在治疗股骨干骨折的临床应用

徐 强，王小兵，刘显东

2009年～2011年，我院对58例符合顺行髓内钉内固定治疗的股骨干骨折患者分别随机采用普通顺行髓内钉配合微创内固定技术及结合微创专用股骨髓内钉(minimally invasive soltutions，MIS，Zimmer公司)的改良微创技术治疗。现将临床资料及其分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组58例，男性49例，女性9例;年龄18～69岁，平均34.6岁。致伤原因:道路交通伤44例，打击伤8例，高处坠落伤4例，其他2例。51例为新鲜闭合骨折，7例为开放骨折，均为股骨上、中段骨干骨折。AO分型:37例为A型，15例为B型，6例为C型。合并骨折13例，其中同侧髌骨5例，同侧胫腓骨折4例，其他部位骨折4例。将58例随机平均分配为A、B两个治疗组，A组运用普通股骨顺性髓内钉及闭合复位内固定技术治疗，B组运用MIS系统及其微创内固定技术。

2 手术治疗 麻醉后患者仰卧位行下肢牵引床牵引，以初步复位骨折并内收患侧髋关节。A组术式:以股骨髓腔延长线在皮肤上的投影点为中心作一约5～7cm切口，手指探到大粗隆尖，引导克氏针至梨状窝处入钉点，沿克氏针开口，置入导针后扩髓、置钉、常规锁定髓钉。B组术式:于股骨髓腔延长线上刺入克氏针，探及入钉点，骨锤击入小粗隆水平。C臂X线机透视验证后，以针刺处为中心做一约2cm切口，借助MIS经皮系统插入导针复位、扩髓、再常规置针、锁定。术后常规处理。

3 结果 随访时间12～17个月，平均14.3个月。未出现脂肪栓塞、深静脉血栓、内固定失败、切口延迟愈合或感染等并发症。手术时间(不含摆放牵引架时间及合并骨折手术时间)A组为 46～82min(平均 67min)，B组 29～75min(平均55min)，两组间有统计学意义差别(P=0.028);入钉口长度，A组为5.0～7.4cm(平均6.5cm)，B组为1.5～2.5cm(平均2.3cm)，存在统计学差异(P=0.005);A组失血量85～167ml(平均132ml)，B组46～143ml(平均82ml)，存在统计学差异(P=0.031)。臀中肌损伤方面:术后2个月患髋外展肌力B组优于A组(P=0.030);术后3个月以后则无统计学差异(P=0.245)。均采用SPSS 11.0软件分析上述数据。

讨 论

从上述临床研究，我们总结出运用MIS系统髓内钉及其配套微创技术要点:(1)入针点的确定:通过分析，A组近端切口的大小需要满足入钉点确认、置入克氏针及髓内钉连接装置的插入需求。B组切口仅需满足导针、扩髓钻、髓内钉等进出的要求，长度大为减小，其破坏的皮下组织及髋外展肌群损伤明显减少［1］。经皮确认入钉点有赖于冠状面位置，髋关节内收角度的改变可以影响股骨髓腔延长线在皮肤的投影，即切口的位置;矢状面位置，通过患者侧面的大转子尖确认股骨干髓腔近端在矢状面的延长线。两者结合确定出皮肤入钉点。受骨折部位类型、局部解剖特点、年龄、肥胖程度等因素影响，每个患者有自己的皮肤“入钉点区间”。(2)股骨扩髓、插入髓内钉:定位满意后，可进行扩髓。因为MIS经皮系统提供的扩髓软组织保护套筒直径约2.5cm，我们放弃使用它，而将钻头直接经软组织隧道顶住梨状窝处骨质后才开始扩髓，退出钻头时一当钻头退至梨状窝口处立即停钻，直接抽出之，以此技术细节调整减少对软组织的绞割，达到使用软组织保护套筒的作用［2］。(3)术中闭合复位技术:影响骨折愈合最重要的微创技术就在于此。经术前牵引及消毒前牵引床复位后，若导针插入困难，可采用折端手法复位、近折端复位棒复位等方法。一般复位棒长用于股骨中上段骨折，对于中下段骨折，使用复位棒需在摆放牵引架时屈曲患膝，并使用支撑托抬起股骨远断端。助手也可根据术者复位的要求辅以手法复位，进一步准确地控制骨折端完成复位。(4)使用MIS系统的意义:在B组采用微创专用(MIS)经皮瞄准系统，其连接杆(21cm)远长于普通连接杆，不会因切口小而压迫组织;连接杆直径仅约1.3cm，略大于国人常使用股骨髓内钉直径，其需要的皮肤切口长度及软组织隧道的直径几乎达到理论上的最小。而瞄准臂平行于髓内钉间隔仅8.5cm远，该距离既不压迫肢体外侧组织，又小于普通瞄准臂，经皮锁定的精度得以提高。由于术后瘢痕增生，为了骨折愈合后采用原切口取出主钉，需要将钉尾外露少许。

［1］ Biewener A，Grass R，Holch M，et al.Intramedullary nail placement with percutaneous Kirschner wires:illustration of method and clinical examples［J］.Unfallchirurg，2002，105(1):65-70.

［2］ Rudloff MI，Smith WR.Intramedullary nailing of the femur:current concepts concerning reaming［J］.J Orthop Trauma，2009，23(5):S12-17.