封玉琳标本兼顾治疗抽动-秽语综合征经验

朱 薇，封玉琳

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 201202)

抽动-秽语综合征即Tourette综合征，是一种起病于儿童和青少年时期的神经精神性障碍，临床表现为多部位且形式多样的运动抽动，如皱眉、挤眼、耸鼻、咧嘴、扭脖、耸肩、吸肚、甩臂、踢腿等，同时可伴有单一或复杂发声抽动，如清嗓声、咳嗽声或不适当的词句的刻板重复等。严重者可伴有情绪障碍、学习困难、ADHD(注意力缺陷多动障碍)等，影响患儿的日常生活和学习。封玉琳医生从事儿科20余年，积累了大量的临床经验，在治疗儿童抽动障碍方面，有其较独特的见解并在临床上取得了较好的疗效。

1 病因病机

肝为本，风痰为标。封老师认为，尽管Tourette综合征病因复杂多样，但情志失调与本病密切相关。本病的主要病位为肝，同时累及心脾肾等。

小儿肝常有余，易肝阳上亢，引动肝风，肝病乘脾，脾虚生痰，风痰上扰清窍可见眨眼、抬眉、撅嘴等症，《小儿药证直诀·肝有风》指出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上干头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连諸也”，可见钱乙认为小儿諸目病证(两眼频繁眨动)为肝风上乘所致。风痰阻于咽喉则可出现咳嗽、清嗓声；肝火上炎，母病及子，心神受扰，故口中秽语不自知；风善行而数变，故抽动形式繁多且变化多端。根据临床经验总结，恩师体会阴虚表现患儿屡见不鲜，因其病久伤阴，阴虚风动亦致本病。

2 临证经验

2.1 从“肝”论治本病，标本兼治 肝脏为发病之本脏，风痰夹杂而致本病，故而平肝熄风，化痰开窍为本病的治疗原则。根据多年经验，封老师自拟抽动方，方药组成为:陈皮6 g，制半夏9 g，茯苓9 g，甘草3 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，地龙9 g，钩藤9 g，石菖蒲9 g，远志9 g。本方以二陈汤化痰，钩藤、地龙平肝熄风，僵蚕、蝉蜕熄风止痉，远志、石菖蒲开窍，甘草缓急，诸药合用，共达平肝熄风、化痰开窍之功。临证之时，运动抽动为主者，肝风内动为其主因，故治疗以平肝熄风为主，治本为主；发声抽动为主者，风痰内阻为主因，治疗以解痉化痰开窍为主，治标为主；运动抽动与发声抽动并重且症状多变时，患儿多伴情绪急躁，治宜熄肝风、平肝阳，同时化痰止痉，标本同治。

2.2 辨抽动部位，对症用药 根据封师临床用药经验，总结如下：眨眼频作者，加用木贼草、青葙子、菊花；鼻部抽动者，加用辛夷、苍耳子；颈部抽动者，加用葛根；肢体抽动者，加用木瓜、伸筋草；腹部抽动者，加用白芍；发声抽动者，加用射干、桔梗、牛蒡子、木蝴蝶；若抽动频作，症状较重者，加用全蝎、蜈蚣、琥珀、灵磁石、珍珠母、石决明、龙骨等。

此外，日久必瘀，临证之时，患者病已久，反复发作者，适当加入活血化瘀之川芎、赤芍等以增强疗效。

2.3 辨别虚实，分阶段诊治 辨证之时，须辨别本虚、标实两者的主次。针对实证为主的病证，封老师继承名老中医王霞芳的诊治经验，分3个阶段治疗，首先祛标实，风痰上扰者，症见皱眉眨眼，面部抽动，肢体动摇，胸闷作咳，喉中声响，夜睡不安，纳少厌食，舌质淡，苔白或腻，脉沉滑或沉缓，可酌加半夏、白术、远志祛痰安神。气郁化火，痰火扰神者，皱眉眨眼，张口歪嘴，摇头耸肩，发作频繁，抽动有力，烦躁易怒，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数，可加黄芩、柴胡、栀子、枳实以平肝疏肝、理气泄火，竹沥、半夏、竹茹、胆南星以清热化痰。此为第一阶段，蠲痰浊，平肝通窍。

标实已去，本虚之象或显现，心脾两虚者，抽动症状不明显，他人不易察觉，偶有清嗓、咳嗽声，兼见注意力不集中，记忆力差，饮食不佳，多梦，舌质淡，苔薄白，脉无力或沉细，可加党参、白术、益智仁、酸枣仁健脾养心安神。肝肾亏虚，内风易动者，兼见盗汗，手足心热，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦细，可酌加百合地黄汤、左归丸养肝滋肾。此为第二阶段，补不足，填精益智。

病情向愈，症情减轻，但智质尚弱，记忆力差，注意力仍不集中，酌予龟鹿二仙胶合六君子汤加减调补脾肾。此为第三阶段，补脾肾，充盈髓海。

2.4 耳针治疗 取病人耳穴：心、肝、脾、肾穴，以磁珠贴压穴位，左右耳隔日交替贴压，嘱患者自行或家长按压每1个贴敷的穴位,每日按压2次，每次10 min，每周更换1次。辅助中药治疗，疗效较佳。戴方娣等[1]研究认为，耳穴为五脏之气输注,与全身脏腑经络关系密切，通过磁珠压耳穴，调节五脏的功能，达到阴阳气血平衡，使症状缓解甚至消失。

2.5 避免诱发因素 外感风邪易引动内风，病情易于加重，体虚易感者，可加黄芪、防风、太子参、白术益气固表，以防外邪入侵。外邪已入，病情加重者，加用辛夷、金银花、淡竹叶、荆芥、淡豆豉等祛外风。

情志不畅也易加重病情，故情志不疏者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁。封老师[2]认为，过多的指责和训斥会加重患儿的精神负担，导致病情加重、反复，因此为患儿营造宽松愉快的生活学习环境有助于中枢神经系统的镇定，利于病情的缓解。

3 病案举例

张某，女，14岁。2010年3月20日初诊。诊断抽动-秽语综合征2年，加重1周。患者2008年起服用泰必利2年后，出现嗜睡，消化道反应等副作用，遂予停用，仅中药维持治疗。近1周来，因被老师训斥心中郁闷，口中不停重复“对不起”，点头，甩手等动作频作，无法自制，烦躁易怒，学习成绩下降，纳食一般，小便短赤，大便干结，舌红苔薄少津，脉弦滑。实验室检查：脑电图无异常，脑CT未见异常，血铅正常。辨证属肝郁化火，风痰上扰，治拟平肝熄风，化痰开窍。处方：抽动方加减。陈皮6 g，竹沥半夏9 g，茯苓9 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，地龙9 g，珍珠母30 g，生灵磁石30 g，琥珀粉3 g(蜂蜜调服)，甘草3 g，石菖蒲9 g，淡竹叶9 g。7剂，煎水服。早晚饭后30 min服。3月27号2诊：患者声部抽动稍好转，仅间断发出嗯嗯声，诉咽喉部有痰不适，上方珍珠母、生灵磁石各改为15 g，加桔梗6 g，继续服用14剂。4月10日3诊：抽动各症状渐和，但注意力不集中，多梦，饮食不佳，大便稍溏薄不成形，舌质淡，苔薄白，脉无力或沉细。辨证属心脾两虚，拟上方进退。处方：抽动方加四物汤出入，继服14剂。陈皮6 g，制半夏9 g，太子参9 g，炒白术9 g，茯苓9 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，远志9 g，石菖蒲9 g，酸枣仁9 g，炒白芍9 g。5月21日4诊：抽动症状偶有发作，上课能集中注意力，情绪平稳，纳食可，二便正常。拟上方加益智仁9 g，柏子仁9 g，继服14剂以巩固疗效。

[1]戴方娣，戴方瑜.耳穴压籽治疗儿童抽动障碍症40例疗效观察[J].浙江中医杂志，2011，46(6):447.

[2]封玉琳.抽动-秽语综合征证治探析：附132例临床资料分析[J].中医文献杂志，2001(1):29.