邹燕勤教授治疗IgA肾病经验

周迎晨

(江苏省中医院邹燕勤全国名老中医工作室，江苏省中医院 肾内科，江苏 南京 210029)

邹燕勤是国家中医药管理局全国中医肾病诊疗中心——江苏省中医院肾科学术带头人，全国名老中医工作室指导老师，教授，主任医师，硕士研究生导师。师承家传，从医从教近50年，长期从事肾脏病的理论和临床研究，医术精湛，学验俱丰，擅治中医肾系疾病，特别是对肾小球肾炎及肾衰竭的研究较深，有独到见解和较好疗效。笔者有幸跟随邹师临证多年，现将邹师诊治IgA肾病的经验介绍如下，以飨同道。

1 对IgA肾病的认识

IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主,伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。其临床表现为：反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿,部分患者可以出现严重高血压或者肾功能不全。IgA肾病的临床表现在中医学中可归于“尿血”“腰痛”“水肿”范畴。IgA肾病多因风、寒、湿等因素,在正虚的基础上诱发，使肺、脾、肾三脏功能失调所致。IgA肾病急性发作阶段，常由感受风热之邪所致;而慢性发作阶段，则多为气阴不足、脾肾气虚、肝肾阴虚或夹湿热、瘀血。临床上只有明辨虚实，辨别有无外感，注意证候之间的转化或夹杂，方能百验不殆。

2 对IgA肾病辨证的认识

IgA肾病辨证首重虚与实：IgA肾病临床常表现为急性发作型肉眼血尿和无症状性尿检异常，治疗前者以邪实证为主，后者以虚证为主，邹老师祛邪常用治法有清热解毒，利湿，活血凉血；扶正常用治法有益气养阴，健脾补肾，而对于反复发作型者，则扶正祛邪并用，发作阶段以泻实为主，缓解阶段以扶正为主，但在整个病程的治疗过程中应时时牢记本病的基本病机为本虚标实，具体治疗措施的应用遵循补虚不恋邪，祛邪不伤正，保护患者的肾气不受损，以利长期维持正常肾功能。

3 对IgA肾病治疗的认识

3.1 IgA肾病治疗需关注肺、脾、肾 对IgA肾病的中医治疗，目前多认为由风热之邪，上犯于肺不解，下传于膀胱，热积下焦而发生尿血，治疗以疏风散热，清上治下。邹燕勤教授认为,IgA肾病的病位在肾，但临床的疾病发生、发展常与肺、脾、肾三脏的功能状态有关。因此在治疗过程中强调重点关注此三脏的生理及病理变化，能起到执简驭繁的效果。如：肺气失治常伴见咽痒咳嗽，或咽喉肿痛，治疗分为清热利咽，养阴利咽两大法，前者以咽部红肿明显为辨证要点，常加用药：射干、蒲公英、金银花、连翘、蚤休、牛旁子；后者以咽部暗红，肿痛不明显为辨证要点，常加用药：沙参、麦冬、玄参、芦根、百合；脾失健运常伴见纳少便溏，苔薄或腻，治疗分为健脾助运，健脾化湿两大法，前者以纳少苔薄为辨证要点，常加用药：党参、白术、茯苓、薏苡仁，后者以便溏苔腻为辨证要点，常加用药：风尾草、马齿苋、车前草、生薏苡仁；肾失气化常伴见腰膝酸痛，肢体浮肿，治疗以益肾清利为大法，常加以补肾药和利湿药配伍，如牛膝、续断、桑寄生、山茱萸、石韦、车前草、白茅根等。

3.2 病久参治脏腑痹 IgA肾病病程进展慢,六淫或劳倦内伤常成为主要诱因。患者初起多为邪实，可见风热外感证。若IgA肾病久治不愈，正气愈虚邪未消退，标邪乘虚入络,致湿邪、痰浊、瘀血相互胶结于肾络，进而肾元亏损，湿毒内蕴，可发展为尿毒症，治疗较为棘手，但邹老师认为若参考中医湿、痰、瘀相互胶结于关节，日久可入侵脏腑的痹证治疗大法，常对延缓肾病的进展取得良效。邹老师在临床上常用补肾强腰药与祛风湿药，化痰湿药，活血药相配伍进行治疗，代表方剂有独活寄生汤，常用经验药为：续断15 g，桑寄生15 g，怀牛膝15 g，生黄芪30 g，太子参15 g，生薏苡仁20 g，川芎12 g，赤芍12 g，青风藤15 g，制僵蚕12 g，牡砺30 g，蜀羊泉20 g，泽兰12 g。如血尿明显者加茜草15 g，仙鹤草15 g，荠菜花20 g。

4 病案举例

王某，男，58岁，1999年9月8日初诊。患者1月前上感发热，后查尿常规：隐血(+++)，蛋白(++)，曾在某西医院行肾穿示IgA肾病(中度系膜增生性肾小球肾炎)，今复查尿常规:隐血(+++)，蛋白(++)，肾功能尚正常。今诊无明显不适，血压120/90 mmHg,尿量1 850 mL/24 h,咽部红肿，苔白薄腻，脉略数。辨证为风热夹湿，搏结咽喉，热迫肾络。治拟疏风清热利咽为主，佐以清热利湿。药用：玄参10 g,射干10 g，制僵蚕10 g，金银花10 g，蝉蜕5 g，猫爪草15 g，茯苓15 g，生薏苡仁10 g，丹参15 g，白花蛇舌草15 g，车前草15 g，茅根、芦根各15 g，生黄芪30 g，太子参15 g，凤尾草15 g，生甘草5 g。1999年10月20日2诊:尿常规:隐血(++)，蛋白(+)，咽红，苔薄黄，治疗原方制僵蚕改为15 g，加凤尾草15 g。2000年1月18日3诊：出差归来后小便觉浑，休息后溲清，尿常规：隐血(++)，舌质红，舌苔根薄腻，脉细数，治拟补益心脾。太子参25 g，生黄芪20 g，炒白术10 g，茯苓20 g，生薏苡仁15 g，麦冬12 g，五味子5 g，丹参15 g，炙远志10 g，制僵蚕10 g，猫爪草15 g，枸杞子10 g，炙甘草5 g。2000年3月7日4诊:尿常规：隐血(+)，蛋白(-)，苔薄黄，脉细缓略弦，治宗原意。太子参30 g，生黄芪20 g，炒白术10 g，茯苓20 g，生薏苡仁15 g，制僵蚕10 g，玄参10 g，射干10 g，丹参15 g，猫爪草10 g，白茅根30 g，麦门冬15 g，五味子5 g，凤尾草15 g，生甘草5 g。随访:2006年5月31日，尿常规检查未见异常，无明显不适，血生化检查：BUN 5.31 mmol/L，Scr 116.9 μmol/L。嘱平素以补肾健脾药调理。

按:本案患者发病因发热咽痛所致，临床见有咽部红肿，故治疗以清热利咽为重点，并基本贯穿于整个治疗过程中。肾络与咽相通，故咽部病变可影响肾脏功能，中医通过辨证论治，从咽部论治慢性肾炎已有公认。已故名老中医邹云翔即提出慢性肾炎的治疗应重视咽部的情况，邹师继承家学，每个临证患者皆察咽部情况，将清热利咽法作为慢性肾炎治疗的首选方法，只要有咽部红肿，或者咽部暗红者，即以清热利咽为措施，患者尿检情况常随咽部情况的好转而改善。

本案患者的治疗过程符合此规律，前后调治近1年而症情缓解，尿常规检查转阴。追记至2006年6月仍为体质健康无不适感,尿检均正常。方中所用猫爪草历代本草中未见收载，异名三散草，为毛茛科植物小毛茛的块根，甘辛温，无毒或有小毒，有解毒、散结、消肿功能。原用于治疗瘰疬、肺结核、疟疾。邹师常用于治疗肾病综合征，降低尿蛋白。