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邹燕勤教授治疗IgA肾病经验

2012-03-31周迎晨

长春中医药大学学报 2012年5期
关键词:僵蚕太子参风热

周迎晨

(江苏省中医院邹燕勤全国名老中医工作室,江苏省中医院 肾内科,江苏 南京 210029)

邹燕勤是国家中医药管理局全国中医肾病诊疗中心——江苏省中医院肾科学术带头人,全国名老中医工作室指导老师,教授,主任医师,硕士研究生导师。师承家传,从医从教近50年,长期从事肾脏病的理论和临床研究,医术精湛,学验俱丰,擅治中医肾系疾病,特别是对肾小球肾炎及肾衰竭的研究较深,有独到见解和较好疗效。笔者有幸跟随邹师临证多年,现将邹师诊治IgA肾病的经验介绍如下,以飨同道。

1 对IgA肾病的认识

IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主,伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。其临床表现为:反复发作性肉眼血尿或镜下血尿,可伴有不同程度蛋白尿,部分患者可以出现严重高血压或者肾功能不全。IgA肾病的临床表现在中医学中可归于“尿血”“腰痛”“水肿”范畴。IgA肾病多因风、寒、湿等因素,在正虚的基础上诱发,使肺、脾、肾三脏功能失调所致。IgA肾病急性发作阶段,常由感受风热之邪所致;而慢性发作阶段,则多为气阴不足、脾肾气虚、肝肾阴虚或夹湿热、瘀血。临床上只有明辨虚实,辨别有无外感,注意证候之间的转化或夹杂,方能百验不殆。

2 对IgA肾病辨证的认识

IgA肾病辨证首重虚与实:IgA肾病临床常表现为急性发作型肉眼血尿和无症状性尿检异常,治疗前者以邪实证为主,后者以虚证为主,邹老师祛邪常用治法有清热解毒,利湿,活血凉血;扶正常用治法有益气养阴,健脾补肾,而对于反复发作型者,则扶正祛邪并用,发作阶段以泻实为主,缓解阶段以扶正为主,但在整个病程的治疗过程中应时时牢记本病的基本病机为本虚标实,具体治疗措施的应用遵循补虚不恋邪,祛邪不伤正,保护患者的肾气不受损,以利长期维持正常肾功能。

3 对IgA肾病治疗的认识

3.1 IgA肾病治疗需关注肺、脾、肾 对IgA肾病的中医治疗,目前多认为由风热之邪,上犯于肺不解,下传于膀胱,热积下焦而发生尿血,治疗以疏风散热,清上治下。邹燕勤教授认为,IgA肾病的病位在肾,但临床的疾病发生、发展常与肺、脾、肾三脏的功能状态有关。因此在治疗过程中强调重点关注此三脏的生理及病理变化,能起到执简驭繁的效果。如:肺气失治常伴见咽痒咳嗽,或咽喉肿痛,治疗分为清热利咽,养阴利咽两大法,前者以咽部红肿明显为辨证要点,常加用药:射干、蒲公英、金银花、连翘、蚤休、牛旁子;后者以咽部暗红,肿痛不明显为辨证要点,常加用药:沙参、麦冬、玄参、芦根、百合;脾失健运常伴见纳少便溏,苔薄或腻,治疗分为健脾助运,健脾化湿两大法,前者以纳少苔薄为辨证要点,常加用药:党参、白术、茯苓、薏苡仁,后者以便溏苔腻为辨证要点,常加用药:风尾草、马齿苋、车前草、生薏苡仁;肾失气化常伴见腰膝酸痛,肢体浮肿,治疗以益肾清利为大法,常加以补肾药和利湿药配伍,如牛膝、续断、桑寄生、山茱萸、石韦、车前草、白茅根等。

3.2 病久参治脏腑痹 IgA肾病病程进展慢,六淫或劳倦内伤常成为主要诱因。患者初起多为邪实,可见风热外感证。若IgA肾病久治不愈,正气愈虚邪未消退,标邪乘虚入络,致湿邪、痰浊、瘀血相互胶结于肾络,进而肾元亏损,湿毒内蕴,可发展为尿毒症,治疗较为棘手,但邹老师认为若参考中医湿、痰、瘀相互胶结于关节,日久可入侵脏腑的痹证治疗大法,常对延缓肾病的进展取得良效。邹老师在临床上常用补肾强腰药与祛风湿药,化痰湿药,活血药相配伍进行治疗,代表方剂有独活寄生汤,常用经验药为:续断15 g,桑寄生15 g,怀牛膝15 g,生黄芪30 g,太子参15 g,生薏苡仁20 g,川芎12 g,赤芍12 g,青风藤15 g,制僵蚕12 g,牡砺30 g,蜀羊泉20 g,泽兰12 g。如血尿明显者加茜草15 g,仙鹤草15 g,荠菜花20 g。

4 病案举例

王某,男,58岁,1999年9月8日初诊。患者1月前上感发热,后查尿常规:隐血(+++),蛋白(++),曾在某西医院行肾穿示IgA肾病(中度系膜增生性肾小球肾炎),今复查尿常规:隐血(+++),蛋白(++),肾功能尚正常。今诊无明显不适,血压120/90 mmHg,尿量1 850 mL/24 h,咽部红肿,苔白薄腻,脉略数。辨证为风热夹湿,搏结咽喉,热迫肾络。治拟疏风清热利咽为主,佐以清热利湿。药用:玄参10 g,射干10 g,制僵蚕10 g,金银花10 g,蝉蜕5 g,猫爪草15 g,茯苓15 g,生薏苡仁10 g,丹参15 g,白花蛇舌草15 g,车前草15 g,茅根、芦根各15 g,生黄芪30 g,太子参15 g,凤尾草15 g,生甘草5 g。1999年10月20日2诊:尿常规:隐血(++),蛋白(+),咽红,苔薄黄,治疗原方制僵蚕改为15 g,加凤尾草15 g。2000年1月18日3诊:出差归来后小便觉浑,休息后溲清,尿常规:隐血(++),舌质红,舌苔根薄腻,脉细数,治拟补益心脾。太子参25 g,生黄芪20 g,炒白术10 g,茯苓20 g,生薏苡仁15 g,麦冬12 g,五味子5 g,丹参15 g,炙远志10 g,制僵蚕10 g,猫爪草15 g,枸杞子10 g,炙甘草5 g。2000年3月7日4诊:尿常规:隐血(+),蛋白(-),苔薄黄,脉细缓略弦,治宗原意。太子参30 g,生黄芪20 g,炒白术10 g,茯苓20 g,生薏苡仁15 g,制僵蚕10 g,玄参10 g,射干10 g,丹参15 g,猫爪草10 g,白茅根30 g,麦门冬15 g,五味子5 g,凤尾草15 g,生甘草5 g。随访:2006年5月31日,尿常规检查未见异常,无明显不适,血生化检查:BUN 5.31 mmol/L,Scr 116.9 μmol/L。嘱平素以补肾健脾药调理。

按:本案患者发病因发热咽痛所致,临床见有咽部红肿,故治疗以清热利咽为重点,并基本贯穿于整个治疗过程中。肾络与咽相通,故咽部病变可影响肾脏功能,中医通过辨证论治,从咽部论治慢性肾炎已有公认。已故名老中医邹云翔即提出慢性肾炎的治疗应重视咽部的情况,邹师继承家学,每个临证患者皆察咽部情况,将清热利咽法作为慢性肾炎治疗的首选方法,只要有咽部红肿,或者咽部暗红者,即以清热利咽为措施,患者尿检情况常随咽部情况的好转而改善。

本案患者的治疗过程符合此规律,前后调治近1年而症情缓解,尿常规检查转阴。追记至2006年6月仍为体质健康无不适感,尿检均正常。方中所用猫爪草历代本草中未见收载,异名三散草,为毛茛科植物小毛茛的块根,甘辛温,无毒或有小毒,有解毒、散结、消肿功能。原用于治疗瘰疬、肺结核、疟疾。邹师常用于治疗肾病综合征,降低尿蛋白。

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