早期妊娠的终止方法

2012-03-31刘俊华杨宝玲

当代医学 2012年12期

刘俊华杨宝玲

传统终止早孕的方法有3种:负压吸宫术、钳刮术和中药流产法。其中前二法合称人工流产术（简称人流术），目前仍沿用。

现阶段，人们采用米非司酮（RU486）/抗孕唑啉（L14105）单独或其与卡前列甲酯（PG05）、吉美前列腺素（ONO-802）、米索前列醇（PG）和（或）雌/雄性激素等联合实施药物流产（简称药流术）;或将药流术与人流术结合使用（即联合流产法）；或将镇痛、麻醉术用于人流术（即无痛人流术）；或在宫腔镜等引导下实施无痛人流术（即直视无痛人流术）以终止早孕。

1 药物流产法

1.1 早期药流法主要有单纯于阴道内放置PG05、ONO-802、PG法和单纯口服RU486/PG法等。

单纯阴道内放置PG05法除适于8周以内的健康宫内妊娠外，尤适于不宜手术的高危妊娠和对手术恐惧者，其完全流产率约68%[1]。单纯于阴道内放置ONO-802法的完流产率在≤56d妊娠中为62.5%～78.0%[2]，但也有高达74%～86%的报道[3]。在孕早期，单独口服RU486的完全流产率为60%～84%[3]。单纯使用PG法的完全流产率在≤9周妊娠中为20%[4]，在＞9周时为85%～90%[5]。

1.2 推荐药流法目前，人们普遍选用RU486与多种前列腺素拟似物和(或)雌/雄性激素/中药等联合以代替单一药流法和人流术。英国皇家妇产科学院（RCOG）推荐使用RU486+PG法（称RCOG方案）[5]。该法已被WHO推荐用于24周内妊娠流产，是目前应用最多且最安全的方法。RCOG还分别对4～24周妊娠妇女实施RU486+PG药流的具体方法和使用剂量作了指导性规定[5]：孕4～9周，先口服200mgRU486，36～48h后可第2次口服/阴道内放置PG400μg，是选择口服还是阴道放置PG主要取决于个人喜好和阴道出血多少。也可选择单独使用PG法—先于阴道内放置PG800μg，3～6h后第2次于阴道内放置PG800μg，如果仍未发生流产，3～6h后第3次于阴道放置PG800μg。孕9～13周者，口服200RU486，36～48h后于阴道内放置PG800μg，以后每3小时重复1次，每次PG400μg，最多重复4次。孕13～24周时的药流方法同孕9～13周，只是PG以口服方式给药。所有药流患者均需进行B超检查，以排除宫外孕，并于使用PG后2周内随访。

我国普遍采用分2～3日服完150～200mgRU486（首次服50mg，以后每12小时空腹服25mg，直至服完），2h后口服或于阴道内放置400～800μgPG法实施药流术。RU486+PG法还可广泛用于各种高危妊娠，如带器妊娠、畸形子宫妊娠、近期剖宫产术后和多次人流后妊娠等流产。

另有研究[6]对妇女获得安全流产的渠道和场所作了指导性规定—孕9周以内，可以通过初级卫生保健机构提供药物，并且按照妇女的偏好和个人情况，安全地在家中或者在门诊中使用；妊娠9周以后，应在各级保健中心或在有条件的医院内进行。

1.3 药流的有效率各种药流法的成功率因孕周和使用方法不尽一致。妊娠极早期，几乎所有的药流法都有效[5]。在一个大样本观察[7]中，4132名妊娠至9周妇女实施药流，其完全流产率高达98%。一般使用推荐的配方和剂量，药流有效率更常见的报道为94%～96%[7]。在9～13周妊娠时，若单独使用PG，其完全流产率为85%～90%[5]；但若采用RCOG法，96%的患者完全流产而不需手术干预[5]。13～20周妊娠，药流的不完全流产率和继续妊娠率均增高[5]。

尽管有不少成功的药流法在使用，但仍有许多学者在不断地尝试新的药流法的研究。张莉嘉等[8]比较观察RU486分别配伍PG05和PG终止10～16周妊娠的临床效果，认为两者均为终止该期妊娠最为安全、有效的方法。李坚等[9]观察RU486+PG05、丙酸睾丸酮+PG05和RU486+PG终止10～16周妊娠的临床效果，结果显示RU486+PG05终止10～16周妊娠的一次成功率高达100%，明显高于丙酸睾丸酮+PG05组的89.8%和RU486+PG组的88%，且无论是PG05的用量，还是平均流产时间等方面均比丙酸睾丸酮+PG05组显著减少和缩短，被认为是此期较为理想的药流法之一。

也有人尝试将雄性或雌性激素与RU486+PG05配伍药流的研究：杨伟等[10]对比观察RU486+PG05加与未加丙酸睾丸酮终止50～68d早孕的临床效果，结果显示加用丙酸睾丸酮能显著提高其终止50～68d妊娠的临床效果，其中加丙组完全流产率为95.59%，而不加组仅为76.67%(P＜0.01)；加丙组流产后的平均出血天数为11.17d，明显少于未加组的15.39d(P＜0.05)；程渭玉等[11]的观察同样证实了丙酸睾丸酮能显著提高RU486+PG05终止8～18周妊娠的临床流产效果，被认为是终止大于49d妊娠的一种新方法。

1.4 药流的缺点药流法确实存在术后阴道出血时间长、易继发贫血、感染，甚至休克及若发生不全流产时需清宫等缺陷。据美国家庭计划联盟提供的观察资料[7]，从2001～2004年第1季度，该联盟共施行95163人次RU486+PG药流，每1000例妇女中仅2.2例出现并发症，并发症发生率为2.2‰，其中最常见的并发症是严重出血；仅1例死亡，死亡率为1.1/100000。另据一个来自65个项目、涉及46421例妇女的研究报道，称药流的总感染率约为0.92%，这当中还包括英国尚未确诊感染，但为预防而使用抗菌药物治疗的13302例药流妇女。如果除去这部分病例，药流的总感染率则降至0.28%[12]。

为了克服药流的缺陷，耿琳林等[13]采用加服小剂量（7.5mg）双炔失碳酯法、王树松等[14]采用RU486联合三苯氧胺+PG法、尹光霞[15]采用舌下含化PG法、赵小峰等[16]采用延长PG用药时间法、邓忠莉等[17]和于冰等[18]分别采用加服中药新生化颗粒和消炎止血胶囊（山西医科大学第二医院妇产科研制）法、王扬等[19]采用加用安宫黄体酮法以增强流产效果，预防和减少阴道出血、促进月经恢复。郭亮晶[20]还采用催产素加生化丸法治疗药流后阴道出血过长和过多。王玮等[21]观察150mg和300mg RU486分别配伍1000μg和1200μg PG终止早孕的效果，结果显示增加RU486和PG的剂量并未改善药物流产结局（即不能有效地提高流产率），但增加PG的给药次数，则可减少因子宫收缩乏力引起的产后出血。另有研究[12]发现，缩短PG和RU486间的给药间隔时间,则能缩短药流的总时间，并增加流产妇女对药流的接受性。

氨甲蝶呤（MTX）也可与PG等配伍用于药流，但由于其可增加妇女继续妊娠时胎儿畸形的风险，因而不推荐用于诱导流产[5]。

2 人工流产术

包括负压吸宫术和钳刮术。前者适用于终止10周以内的健康宫内妊娠；后者适用于终止10～14周内的健康宫内妊娠[22]。二者共同优点是手术时间和术后阴道出血时间短，不全流产的发生率低；共同缺点是对术者技术要求高、患者痛苦，并存在子宫穿孔、术后感染、人流综合反应发生率高等弊端。

随着宫腔镜的广泛应用，人流术发生了革命性变化。首先是出现在宫腔镜引导下的直视人流术。之后，出现了将麻醉、镇痛术与人流术相结合的无痛人流术和在宫腔镜的引导下将麻醉、镇痛术与人流术相结合的直视无痛人流术。至此，人流术已发展成为一种比较完善的终止早孕方法。

3 联合流产法

为了克服单一手术和单纯药流法各自的缺陷，有人尝试将药流术与人流术相结合的研究。已趋成熟的方法有3种：(1)先口服流产药物实施药流，仅对不完全流产和失败病例实施清宫术；(2)先按药流法服RU486和PG，待宫颈软化、宫口开大后实施人流术；(3)实施无痛人流术和直视无痛人流术。

杨银钊等[23]用双异丙酚法、周晔[24]用异丙酚联合阿托品法、李文英等[25]用异丙酚复合芬太尼法、张旭彤[26]采用0.4mg布托啡诺复合丙泊酚法实施无痛人流术。闫丽秀[27]和宋玉玺等[28]分别采用双氯芬酸钠和宫术安栓肛入并利多卡因宫颈旁阻滞麻醉法；李春霞等[29]采用口服硫酸舒喘灵联合利多卡因宫颈旁阻滞麻醉法实施无痛人流术。姚青郎等[30]采用异丙酚加小剂量氯胺酮法；刘秀芳等[31]采用笑气（NO）吸入联合PG口服法实施无痛人流术。

秦培顺等[32]观察单独应用丙泊酚及分别与芬太尼、氯胺酮、舒芬太尼配伍实施无痛人流术的效果及不良反应，结果显示氯胺酮伍丙泊酚用于人流术具有麻醉效果好、术后患者苏醒快、并发症少等优点。

大量临床实践证明，NO联合PG法以镇痛作用迅速、效果好、综合反应少，患者安静、合作，停止NO吸入1～2min后患者即可下床行走，加之PG有软化宫颈作用，使手术综合反应发生率及术中出血量明显减少，使用方便，无需麻醉师专职管理，在基层院（站）使用安全、可靠，并能有效地降低手术并发症和患者经济负担，成为较为安全、可靠的无痛流产方法之一[33]。异丙酚联合术前阴道放置PG法以宫颈软化和宫口开大效果明显，手术过程顺利、无痛等受到医患信赖。氯胺酮+丙泊酚法和芬太尼+双异丙酚法以麻醉诱导时间短、有效率和安全性高，手术时间短、术后意识恢复快及无严重不良反应等优点得到广泛应用[33]。我国推荐使用丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼法实施无痛流产术[22]。

人流术简便、快速、术后出血时间短、恢复快、经济，但存在并发症和副反应严重等弊端。药流术避免了宫腔内操作，具有无机械损伤，可减少子宫穿孔和宫腔感染的发生率，痛苦小，能比吸流更早或更晚期使用，并特别适合于施行人流术有困难，如瘢痕子宫和近期反复人流后妊娠、畸形子宫妊娠和宫颈坚韧/扩张有困难等高危妊娠妇女。药流术的最大缺点是术后阴道出血时间长，不全流产发生率较人流术高、月经恢复缓慢、易继发贫血、感染和休克等，但随着临床研究深入，这些缺陷终将会被克服。另据观察，在每100次药流中，约有2～6次需要在随访时行清宫术[7]。直视无痛人流术以手术过程直观、安全、无痛和患者乐于接受等优点成为今后发展趋势。

[1]郑怀美,苏应宽.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1987：98.

[2]张芬，薛彦芬，张卓敏，等.ONO-802阴道栓剂终止早[J].中华妇产科学杂志，1983，18（3）：150-153.

[3]朱月华，郑树衡，虞培平，等. RU486合并ONO802抗早孕临床效果观察[J].上海医学，1991，14（5）：274-276.

[4]Norman JE, Thong KJ, BairdDT, et al. Increasein uterine contraceility and induction of abortion early pregnancy by misoprostol and mifepristone[J]. Lancet,1993,12(6):327-329.

[5]Marge Berer.药物流产：使用说明[J].李丽、吴尚纯,译，李勇,校.生殖健康要略，2005，13（26）：14-18.

[6]药物流产：扩展安全流产渠道,挽救妇女生命[J].刘庆,译，李勇,校.,生殖健康要略2005,13(26):6.

[7]Marge Berer编著,贾孟春译，李勇校.药物流产：选择和可接受性问题[J].生殖健康要略，2005,13(26):19-26.

[8]张莉嘉，翁梨驹，韩学军.米非司酮配伍前列腺素终止10～16周妊娠的临床研究[J].中国计划生育学杂志，1997，5（2）：89-91.

[9]李坚，南秀牌，黄笑瑁,等.米非司酮、丙酸睾丸酮分别配伍卡孕栓及米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的随机对比研究[J].中国计划生育学杂志，1997，5（3）：163-164.

[10]杨伟，贺奇刚，赵永荃,等.丙酸睾丸酮加强米非司酮终止50～68天早孕的研究[J].中国计划生育学杂志，1997，5（4）：210-211.

[11]程渭玉，杨丽媚，杨伟.米非司酮合并丙酸睾丸酮配伍PG05终止8-18周妊娠的临床研究[J].中国计划生育学杂志，1997，5（2）：92-94.

[12]裴开颜,译.药物流产[J].肖碧莲,校.生殖健康要略，2005，13(26):59-60.

[13]耿琳琳，黄俊，王劬.双炔失碳酯加强米非司酮终止早孕的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2005，13（6）：367-369.

[14]王树松，耿永红，孙彦荣，等.75mg米非司酮联合三苯氧胺配伍米索前列醇终止早孕的多中心临床研究[J].中国计划生育学杂志，2003，11（1）：45-46.

[15]尹光霞,徐国.舌下含服米索前列醇预防产后出血的临床观察J].中国计划生育学杂志，2007，15（9）：564-565.

[16]赵小峰，黄晓燕.延长米索前列醇用药时间对药物流产结局影响的临床研究[J].中国计划生育学杂志，2003，11（1）：47-48.