腹股沟疝改良前入路Kugel修补术12例分析

林桂宇

腹股沟疝是普外科常见病多发病，随着补片材料的日益更新，传统的有张力修补基本已淘汰，越来越多的无张力术式应用到临床中，本研究总结2011年6月～2011年12月期间行腹股沟疝改良前入路Kugel修补术12例，技术操作简单，术后并发症少，疼痛及异物感轻微，近期效果佳，适合在广大基层医院推广，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例中腹股沟斜疝9例，直疝3例，病程从0.5～11年，年龄22～76岁，中位年龄46岁，其中1例为复发疝（腹股沟斜疝传统Bassini修补术后2年复发）。均以“发现腹股沟可还纳性肿物”入院。

1.2 无张力补片材料 巴德公司生产的单丝聚丙烯补片（Modified Kugel补片），内层网片外围为定位袋，带弹力记忆环，外层为平片。

1.3 方法 均采用连续硬膜外麻醉，术前做手术切口标记，取腹股沟韧带中点上方一横指朝向耻骨结节为切口，长约5cm，逐层切开，皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，剪开腹外斜肌腱膜，及外环口，分离腱膜上下叶，外侧至腹股沟韧带，内侧至联合建，下方超过耻骨结节，若为腹股沟斜疝，则在耻骨结节处分离提起精索，分离精索周围组织，逐渐游离，直至腹内斜肌及腹横肌弓状下缘，将精索腹壁化（即游离精索至输精管与血管分离处），在腹横筋膜及精索交界处根部，分离出疝囊组织，此处若疝囊较大，可于横断，将大疝囊变成小疝囊，若疝囊组织较小，分离周围组织后，不予打开疝囊，直接还纳腹腔，分离出腹膜前间隙，此处间隙要找准，以见到腹膜前脂肪且整圈都可见疏松组织为准[1]，疝囊1周均要分离出间隙，手指伸入间隙，动作温柔，扩大间隙，可将一块小湿纱布塞入间隙，此时若将腹膜剥破，可用4-0爱惜康缝合修补腹膜，艾里斯钳钳夹腹壁下血管并提起，取Kugle内层补片，卷起后，用卵圆钳钳夹后，置入腹膜前间隙内，用手指伸入定位袋，逐渐将环撑开，摊平，注意内层补片远端须达耻骨结节，此时可嘱病人咳嗽，有助内层补片与腹壁更加敷贴，拉紧固定带，将两端分别缝合于腹股沟韧带及弓状上缘上方腹横筋膜上，另取Kugel外层补片，修剪后置精索后方，外侧与腹股沟韧带固定数针，内侧与联合腱缝合数针，远端与耻骨结节处髂耻束牢固固定[2]；若为直疝，则环形切开腹横筋膜，游离出腹膜前间隙，同法置入补片，2-0爱惜康缝合腹外斜肌腱膜，5-0可吸收线缝合皮下及皮肤。

2 结果

手术时间最短40min，最长90min，平均（54±15）min，手术次日下床正常活动，住院天数3～7d，平均（4±1.5）d，术后均未使用抗生素，术后疼痛及异物感轻微，2例临时使用止痛药，切口均一期愈合，术后随访3～6个月，无复发，疼痛及异物感轻微。

3 讨论

3.1 腹股沟疝发生的原因 解剖学表明，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟各型疝发生的根本原因，这一区域即耻骨肌孔[3]（MPO），耻骨肌孔是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔，其上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌，此区域被腹股沟韧带及髂耻束分隔为上下两区域，而上区又被腹壁下动静脉分隔为斜疝和直疝区。上区的腹横筋膜缺损或薄弱即导致斜疝和直疝，下区的腹横筋膜缺损或薄弱即导致股疝的发生，若将腹股沟韧带及腹壁下动静脉切断，则这三型疝即成为一个疝，因此如能将补片完全覆盖此区域，即可修补腹壁的缺损，治疗各种类型的疝。

3.2 改良Kugel补片无张力修补的优势 Kugel补片外围带弹力记忆环，有助于补片的伸展，只要腹膜前间隙分离到位，补片即可自主伸展，整体封堵耻骨肌孔，达到理想的全腹股沟区修补，而置入此间隙的补片利用腹腔Pascal静水压原理，与腹壁紧密贴合，无需固定，无张力且愈合牢固[4]，而腹膜前间隙内没有任何血管和神经，只有少量脂肪组织，因此置入该区的补片位置深在，术后疼痛及异物感轻微。对于初学者，腹膜前间隙的剥离可能不够到位，导致深层补片放置不到位，无法覆盖整个耻骨肌孔，术后易复发，而上层补片即可弥补这一点，改良Kugel补片在此基础上将上层补片置于腹股沟管后壁，起到双保险作用[5]，减少术后复发。

3.3 技术操作简单 外层补片的放置与李金斯坦及平片修补法一致，内层补片与充填式无张力修补术类似，关键要找对腹膜前间隙，需将疝囊颈周围腹横筋膜一圈完全切开，显露腹膜外脂肪，见到疏松的黄色游离脂肪即可准确进入腹膜前间隙，综上所诉，腹股沟疝前入路Kugel修补术不失为基层医院行无张力修补术的首选，便于在广大基层医院推广。

[1]马颂章.疝和腹壁外科手术图谱[M].北京:人民军医出版社，2008:110-116.

[2]陈杰.实用疝外科手术技巧[M].北京:北京科学技术出版社，2008:12-13.

[3]Dasari B，Grant I，Irwin T.Immediate and long-lerm outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair[J].Ulster Med J,2009,78(2):115-118.

[4]马颂章.NYHUS & CONDON’S疝外科学[M].北京：人民卫生出版社,2002:10.

[5]王轶伟，孙桂森，谷川.局麻下改良Kugel手术治疗37例马鞍疝临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2011,5(2):227.