异丙酚复合小剂量氯胺酮用于人工流产的临床体会

石先伦

全身麻醉“无痛”人工流产现国内外广泛开展。目前国内“无痛”人工流产给药方案多种多样，我院通过应用异丙酚复合小剂量氯胺酮用于人工流产术，取得了很好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计2007年7月～2011年12月自愿接受全身麻醉无痛人工流产的患者10000例，年龄18～40岁，体重40～68kg，美国麻醉医师协会（ASA）I～II级，妊娠时间1～3个月（一般2个月以上先行宫颈安管4h再手术），孕次1～4次。

1.2 方法 常规禁食4～6h，不用术前药。入手术室后连接监护仪，监测血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）和血氧饱和度（SpO2）的变化。患者取截石位，选肘正中静脉或前臂静脉建立通道，静脉滴注5%葡萄糖溶液。待手术医生消毒铺巾后，根据患者精神紧张与否，静脉注射1%氯胺酮0.2～0.3mg/kg，接着30s内静脉注射2%异丙酚1.0～1.5mg/kg，边注药边观察并叫其名直至睫毛反射消失后开始手术，手术中根据患者反应必要时再追加0.5～0.75mg/kg异丙酚。诱导后持续监测BP、MAP、HR、RR、SpO2。记录用药量、麻醉诱导及苏醒时间、手术时间、自主活动时间、离院时间、术中术后不良反应。术毕呼之睁眼后推至邻间观察床。

1.3 麻醉效果评价[1]分三级:优：患者术中安静，无肢体扭动；良：有轻微肢体扭动，不影响手术操作；差：肢体扭动剧烈，无法手术，必须追加用药。

2 结果

2.1 优良率 优为8230例，占82.3%；良为1730例，占17.3%；差为40例，占0.4%，优良率99.6%，手术结束后，全组患者对手术过程均无记忆。

2.2 用药量 氯胺酮平均用量0.26mg/kg；异丙酚首次平均用量1.4mg/kg，需要追加量者占11%，其总平均用量1.65mg/kg。

2.3 神志变化 从注射异丙酚至患者意识消失时间（43±8）s；停药至意识恢复时间（5.4±2.2）min，停药后定向力恢复时间（8.5±3.3）min，手术时间（4.3±2.1）min，所有患者均能在术后40min内自主活动，离开手术室

2.4 生命体征变化 RR<12次/min 170例占1.7%，HR<60次/min 870例占8.7%，MAP下降>25% 380例占3.8%，SpO2<90% 240例占2.4%。除HR<50次/min 230例占2.3%，需给予阿托品0.25～0.5mg 静脉注射外，其余所有患者4min以后BP、HR、MAP、SpO2（必要时托下颌）未予处理，便自行恢复。

2.5 其他不良反应 恶心呕吐220例占2.2%，一过性皮肤红斑疹290例占2.9%，一过性干咳150例占1.5%，述做梦感觉3400例占34.0%，情绪反应(发笑或哭泣或多情或多语等)840例占8.4%，流涎40例占0.4%，注射部位疼痛60例占0.6%。

3 讨论

异泊酚用于人工流产手术麻醉已有十多年历史[2]，并达到较好的麻醉效果。异丙酚是一种新型短效全身麻醉药，其临床特点是起效快、作用时间短、恢复迅速、平稳而彻底、不良反应少。麻醉后不影响时空定向力，被广泛用于门诊手术，异丙酚对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘等，但其镇痛作用很弱，对循环呼吸均有一定抑制作用且随着注射速度加快及剂量加大而越明显，致麻醉安全性降低［3］，因此我们选择异丙酚复合小剂量氯胺酮给药方法。氯胺酮作为静脉麻醉药，静注几秒钟内即可出现镇痛作用，其体表组织镇痛作用完全率可达93%以上。氯胺酮的镇痛剂量低于麻醉剂量，阈下剂量的氯胺酮可产生很好的镇痛和遗忘作用[4]。临床上一般单独使用氯胺酮其全麻诱导剂量为1.0～2.0mg/kg，异丙酚为2.0～2.5mg/kg，本研究中使用的氯胺酮为其亚麻醉剂量（0.2～0.3mg/kg），仍然可达到良好的镇痛作用。虽然丙泊酚对心血管有不同程度的抑制作用，但氯胺酮对心血管有兴奋作用，可使血液循环中的去甲肾上腺素含量增高致血压增高心率加快，加上患者术前身体情况良好，能抵消丙泊酚对心血管的抑制作用，使麻醉过程更趋平稳[5]。经临床观察其发生有临界意义的HR、MAP、SpO2下降率明显减少，10000例中未使用升压药，仅230例使用阿托品；除10多例因药液外漏外，注射部位疼痛均发生在行手背小静脉穿刺者，故手术时应尽量选择较大的静脉通道；在本研究中极少部分患者出现皮肤红斑疹、恶心呕吐、流涎等均未处理自行缓解；有部分患者出现情绪上的变化，这除异丙酚可能诱发患者的潜意识外，还可能与氯胺酮作用于大脑边缘系统的药理作用有关。本研究还观察到异丙酚用量个体差异较大，表现为精神高度紧张、害怕、恐惧者用药量明显偏大。HR下降相对较多，可能与扩宫、吸宫所至迷走反射增高有关。

我院人工流产手术时间较短，是因为要求术者技术娴熟、经验丰富，否则手术时间延长、药量增加、不良反应增多。

为了确保患者安全，应常规配备肾上腺素、阿托品、氧气、吸引器及简易呼吸器甚至麻醉机等抢救药品和设备。

综上所述，异丙酚复合小剂量氯胺酮静脉麻醉在门诊“无痛”人工流产手术中运用能提高门诊手术质量，减轻患者痛苦，具有方法简单、安全可靠之优点，不失为一种良好的选择。

[1]田斌斌,顾卫华,施桂珍,等.丙泊酚复合氧化亚氮麻醉用于人工流产术的效果观察[J].临床麻醉学杂志,2003,19(8):504.

[2]王玲,任洪智，叶铁虎，等.异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床观察[J].中华麻醉学杂志,1994,14(2):90.

[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004：483.

[4]刘宪民、贺柏林、宋运琴，等，阈下剂量氯胺酮与异丙酚并用的临床观察[J].中华麻醉杂志，1995，9(15)：420-423.

[5]米卫东,李旭东,宋运琴.小剂量氯胺酮复合异丙酚-芬太尼用于老年病人静脉麻醉的临床效果[J].中华麻醉学杂志,2001,21(12):744-745.