急性胃扩张7例临床诊治分析

李广丽 刘校瑾 陈飞

急性胃扩张是临床上一种少见急腹症，病程进展迅速，死亡率高[1]。早期症状不典型，误诊率高[2]，如不及时采取有效治疗措施可导致严重后果。现回顾性总结我院1990年1月～2012年2月收治的7例急性胃扩张病例，就其临床特征、诊断及治疗分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例急性胃扩张，男5例，女2例。年龄10～67岁，平均为（43.8±4.6）岁。病程2小时～5天。既往有胃病史3例，有暴饮暴食史2例，因急性坏疽性胆囊炎行胆囊切除术后1例，无明显病因1例。主要临床表现有进行性加重腹胀痛7例；并呕吐5例，为非喷射性血性胃内容物3例，2例食物自口腔溢出；并呃逆2例；并休克及毒血症3例；并腹膜炎2例。

1.2 辅助检查 本组7例均行X线检查：5例提示胃扩张达盆腔，内可见巨大液平面；1例见两膈下游离气体；1例未见异常。7例患者均有不同程度的脱水及电解质紊乱。其中6例白细胞总数及中性粒细胞均升高明显；1例白细胞总数及中性粒细胞正常。

1.3 诊断 急性胃扩张的诊断依据:（1）患者有进行性加重的腹胀腹痛,伴或不伴呕吐，少见喷射性呕吐，胃管可抽出大量咖啡色恶臭液体;（2）腹部查体：腹部隆起，左上腹可见胃型，如有胃壁坏死穿孔者并腹肌紧张有压痛反跳痛，叩诊呈鼓音，振水音(+)，听诊肠鸣音减弱或正常；（3）实验室检查可有血液浓缩表现如血红蛋白和红细胞压积升高，白细胞总数及中性粒细胞均升高明显，并多可合并低氯低钾性碱中毒;（4）X线检查可见具有特征性的巨大胃影可达盆腔,有巨大的气液平面。本组病例有5例诊断明确，另2例误诊：1例诊为麻痹性肠梗阻在内科保守治疗5天病情加重出现腹膜炎表现合并休克，转我科准备手术期间病情急转，抢救无效死亡。1例为急性坏疽性胆囊炎行胆囊切除术后3天，已停胃肠减压并进食后出现腹胀痛误诊为急性胰腺炎，因患者术前有血淀粉酶轻度升高，但CT胰腺结构正常。

1.4 治疗方法 手术治疗4例：术中见所有病例胃腔高度膨胀，平均抽吸出胃液3000mL，其中胃切开减压后探查胃壁血运良好，既往无胃病史者直接缝合切口2例；合并胃壁坏死穿孔1例行腹腔冲洗并坏死胃部分切除术；胃切开减压后胃造口术1例,术后均留置胃管。

保守治疗3例：方法为持续胃肠减压,禁食水,完全胃肠外营养，控制感染，大量补液恢复有效的循环血容量，纠正水电解质紊乱,维持酸碱平衡，应用促进胃动力药物。有效纠正低蛋白血症及治疗毒血症,积极抢救休克。

2 结果

手术组中死亡1例,胃壁坏死行胃部分切除吻合术患者术后出现多脏器功能衰竭死亡;其余3例均治愈，术后留置胃管2～10d,平均留置胃管5d,住院时间4～25d,平均住院天数19.5d。保守治疗组死亡1例, 如上文所述由内科转入患者病重死亡；其余3例均治愈，留置胃管3～10d,平均留置胃管6.5d,住院时间5～19d，平均11d。

3 讨论

急性胃扩张最早由1833年Duplay[3]报道。是指无幽门或十二指肠梗阻而突然发生的胃过度扩张。本病可导致胃壁胃黏膜受压、胃壁循环障碍,胃液大量分泌,影响胃动力功能恢复而形成恶性循环以致缺血、坏死、穿孔、破裂、休克甚至死亡，死亡率高达20%[4]。导致胃壁坏死穿孔或破裂为其最严重并发症，本文报道2例死亡均与此有关。

急性胃扩张发病最常见的发病原因是饮食过量或饮食不当,尤其是衰弱、慢性饥饿和神经性厌食[5-6]或因肥胖症而节食者突然大量进食后可以诱发[7]。本文中2例患者有暴饮暴食。其他可引起急性胃扩张的疾病包括糖尿病、多食症、急性感染、药物性、外伤、电解质紊乱、慢性消耗性疾病、肠扭转、精神性疾病、情绪紧张等。本文中3例患者有胃病史，其中2例合并糖尿病，因内脏自主神经病变使胃张力、运动减弱。由于术后胃肠减压的常规应用,术后急性胃扩张已很少发生。但本组1例患者发生在急性坏疽性胆囊炎行胆囊切除术后，考虑原因如下：腹腔感染严重；麻醉药可抑制胃肠蠕动；胆囊切除术后,导致胃泌素、胆囊收缩素等激素升高,造成胃-幽门-十二指肠协同运动功能紊乱[8]。

急性胃扩张因其早期临床表现不典型，易于其他急腹症混淆，早期及时明确诊断十分重要[9]。呕吐及进行性腹胀痛是其常见临床表现,且呕吐多为溢出样。病情进展迅速者短期内可有休克、低钾低氯碱中毒以及呼吸困难。其腹部表现为腹部隆起,多可见胃型，多有腹部震水音。腹部X线检查提示胃显著扩张（胃影可达盆腔），积气或有巨大气液平面。如合并穿孔和胃壁坏死可出现膈下游离气体。查阅既往文献资料此病还有较高的误诊率[10]，本组病例误诊率28.5%(2/7)。考虑原因为医生对本病的认识不足。尤其对于高危人群一旦出现腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状,均不能排除本病的可能。应仔细查体，反复检查，严密观察病情变化。

急性胃扩张治疗早期重点是进行及时有效的胃肠减压，有的患者虽然留置胃管，但引流不通畅，大量食物残渣可堵塞胃管，导致胃的不断扩张，加重病情。这需要我们医务工作者具有高度负责的态度，认真仔细观察病情及治疗效果。同时进行积极有效的液体复苏，给机体提供充足热量，维持水电解质平衡及纠正酸碱失衡。选用敏感抗生素控制感染，预防和有效控制毒血症的发生。对于年老体弱并营养不良或病史长恢复慢的患者应及时给与完全胃肠外营养，纠正低蛋白血症。以上措施均可使疾病得到缓解或控制，但临床上总有诊断不清出现急腹症（已发生胃穿孔或破裂）而进行剖腹探查的情况发生，此时患者生命危在旦夕，如不能果断手术治疗病死率可达100%。结合田万管等[11]报道的手术治疗指征总结如下:(1)如果行胃肠减压不见好转，全身情况恶化,休克难以纠正;(2)有腹膜炎体征或腹腔穿刺有血性渗液;(3)腹部X线检查出现气腹者。当然术前应积极纠正水电解质紊乱,迅速补充血容量和抗休克。本组病例1例为术前准备阶段死亡，1例为术后20小时死亡，均在围手术期内。手术目的是清除胃内积存的食物残渣,清洗胃腔和腹腔。手术原则为力求简单,缩短手术时间，尽可能减少对患者的损伤。手术方式如下：(1)如果胃壁无血运障碍,可行胃壁切开减压后缝合。本组2例行胃切开减压后缝合术，均治愈。(2)如果胃壁发生血运障碍,根据坏死的范围可选择胃部分切除加胃空肠吻合术或全胃切除加食管空肠吻合术。本组1例行胃部分切除术，术后出现多脏器功能衰竭死亡。(3)由于急性胃扩张患者胃壁已基本上完全丧失运动能力,血运差，预计手术后长时间不能恢复者行胃切开减压并胃造口,本组1例行此手术治愈,10天拔除胃造口管。

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[4]裘法祖，吴阶平.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,1999:1052-1053.

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[9]魏强,徐海儒.急性胃扩张3例误诊分析[J].当代医学，2010,16（6）：94-95.

[10]周建平,董明,孔凡民等.急性胃扩张的诊治:附19例报告[J].中国普通外科杂志，2008，17（4）：364-366.

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