暴露喉返神经在甲状腺手术中的意义

冀峰 单建华 王景玉

喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的严重并发症［1］。对于在甲状腺腺叶次全切除术和甲状腺腺叶全切除术中保护喉返神经方法，大多数学者认为解剖暴露喉返神经是最有效的保护方法［2］。我院2008年1月～2011年7月采用解剖暴露喉返神经的方法行甲状腺腺叶切除术和甲状腺次全切除术共385例，对喉返神经损伤有很好的预防作用。

1 临床资料

甲状腺腺叶切除术和甲状腺次全切除术385例，其中男40例，女345例。年龄15～78岁（平均47.3±3.7岁）。甲状腺单侧病变211例，甲状腺双侧病变147例。术后病理诊断甲状腺腺瘤130例，结节性甲状腺肿203例，甲状腺乳头状癌52例。全部病例均常规暴露喉返神经共505条。385例病例均采用气管插管全麻。

2 方法

全部病例均采用气管插管全麻。患者仰卧位，肩下垫高，头向后仰，于胸骨切迹上2.0cm作与皮纹一致弧形切口依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，切开颈白线，牵开颈浅肌群，在甲状腺真假包膜间暴露甲状腺腺体。处理中静脉，分开甲状腺悬韧带，紧贴腺体包膜游离腺体外后，上极紧贴腺体离断结扎甲状腺上动静脉及悬韧带，下极于主干部位离断结扎甲状腺下动静脉。轻柔地向对侧牵拉腺体，解剖暴露并保护喉返神经。然后进行相应的甲状腺切除术。手术中，我们一般采用三种路径暴露喉返神经：①于甲状腺下动脉下方路径；②甲状软骨下角路径（即喉返神经入喉处）；③在甲状腺腺体外侧后方路径（即峡部水平气管食管沟处）。大部分甲状腺手术选择第一种路径，即甲状腺下动脉路径，此路径最易解剖暴露喉返神经。但是，在此处操作时要注意勿损伤甲状旁腺血运。在解剖喉返神经方面，采用在神经正前方分离组织，避免侧面分离，不提倡过分暴露喉返神经，以能看到喉返神经，方便保护即可。

3 结果

手术过程中共505条喉返神经主干得到很好的暴露，没有出现主干损伤。术后全部385例患者均痊愈出院。1例患者术后第3天出现声音嘶哑，3月后声音嘶哑症状基本消失，术后6月完全恢复正常。

4 讨论

4.1 喉返神经损伤的原因

4.1.1 不熟悉喉返神经的正常解剖位置、变异和异位，导致喉返神经损伤。应了解在手术中最易损伤喉返神经的位置［3］，一般常在气管食管沟处、喉返神经与甲状腺下动脉交叉处，以及喉返神经入喉处（环甲膜后方）。

4.1.2 操作粗暴，术中大块结扎组织，或术中出血术野暴露不清，止血时误夹误扎误缝，也是喉返神经损伤的原因。

4.1.3 止血不彻底，致渗出的组织液和血液机化压迫喉返神经或术中过分牵拉致神经水肿，导致神经暂时性损伤。其中1例患者术后第3天出现声音嘶哑，考虑为局部粘连压迫喉返神经所致。

4.2 喉返神经损伤的预防措施

预防喉返神经损伤的关键是要熟悉喉返神经的解剖特点与几个关键部位的关系，即与气管、甲状腺下动脉、甲状软骨下角的解剖关系［4］。并且要操作精细，止血彻底，避免过度剥离神经伤及神经血运引起坏死。同时注意，行甲状腺腺叶次全切除术和甲状腺腺叶全切除术时暴露喉返神经，行甲状腺部分切除术时不用常规暴露喉返神经。具体操作注意以下几点：①尽量保留甲状腺后包膜的完整，钳夹和缝扎时应避免穿透后包膜引起包膜后神经损伤，进针与出针尽量与神经长轴平行。②暴露神经时，应做到无血操作，如遇出血，需看清出血点再行结扎，防止误伤神经。③紧贴神经操作应避免应用电刀或电凝。因其热传导作用非常容易导致喉返神经不可逆损伤引起术后永久性声音嘶哑。④喉返神经入喉处常有一小动脉在其表面跨过，操作时需谨慎仔细，防止出血后盲目钳夹误伤神经。⑤术后放置有效引流，避免渗液积血压迫喉返神经致神经功能障碍。

综上所述，具备良好的颈部解剖知识，熟悉喉返神经的正常解剖位置及其变异，并在手术当中细心谨慎，仔细操作，再行甲状腺腺叶次全切除术和甲状腺腺叶全切除术时在直视神经的前提下正确处理神经周围组织，是避免损伤喉返神经的关键［5-6］。

［1］吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社,2008:817-818.

［2］吴应虬.解剖显露喉返神经在甲状腺肿瘤手术中的意义［J］.当代医学，2008(7):60.

［3］郭兴,王崎本.喉返神经在颈部的应用解剖研究［J］.局部手术学杂志,2004,13(4):223-224.

［4］张海添,陆云飞,廖清华.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析［J］.中华普通外科杂志,2005,20(4):204-205.

［5］郑宏良,李兆基.甲状腺手术解剖喉返神经的意义［J］.第二军医大学学报,2000,21(2):195-196.

［6］魏温涛,马世红.显露喉返神经在甲状腺手术中的意义探讨［J］.中国普通外科杂志,2008,17(11):1077.