腹腔内高压和腹腔间室综合征评估流程共识

齐艳

腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）和腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是ICU患者病情加重和死亡的重要原因之一[1]，文献报道，83例住院超过24h的ICU患者，IAH的发生率达23%，IAH持续增高达54%，ACS发生率为12%[2]。虽然ACS的凶险预后已被临床普遍认识和重视，但IAH和ACS在诊断标准、评估流程等方面缺乏共识[3-4]。2007年国际腹腔间室综合征协会（WSACS）基于医学证据和专家观点，对IAH和ACS评估流程达成共识。

1 危险因素的筛查[5]

IAH和ACS的危险因素为：（1）腹壁顺应性降低：见于严重的呼吸衰竭，特别是伴有胸腔内压力升高；一期腹部筋膜闭合性手术；大面积损伤/烧伤；俯卧位时床头高度＞30°；高体重指数（BMI）和中央型肥胖。（2）胃肠腔内容物增加：见于胃轻瘫；肠梗阻、肠麻痹；结肠假性梗阻。（3）腹腔内容物增加：见于腹腔积血/积气；腹水/肝功能不全。（4）毛细血管渗漏/输液：见于酸中毒（pH＜7.2）；低血压；低温（＜33℃）；大量输血（24h内＞10个单位）；凝血功能障碍(血小板＜55000/mm3或PT＞15s或PTT＞正常值2倍或INR＞1.5)；大量输液（24h＞5L）；胰腺炎；少尿；败血症；大面积烧伤/创伤；剖腹术所致损伤。对存在以上危险因素的患者，WSACS建议进行腹腔内压力（Intra-abdominal pressure，IAP）检测性筛查。

2 监测流程[5]

存在危险因素的危重患者在最初的12h内，每1～2h要监测1次IAP，若IAP始终<12mmHg，在随后的24h内可减少IAP检测次数，改为每4～6h监测1次；如果IAP仍始终<12mmHg，即可终止监测，否则需继续监测。监测中，如连续3次IAP≥12mmHg，或每1～6h测量1次腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure，APP)，连续两次＜60mmHg即可诊断为IAH，其中APP=平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）－IAP。

出现IAH后，即需启动降低IAP的治疗方案，主要以内科治疗为主，根据病因从以下5个方面考虑：⑴抽空肠腔内容物；⑵消除腹腔占位性病变；⑶改善腹壁顺应性；⑷优化液体管理；⑸优化全身系统或局部灌注。经内科治疗IAH未改善，IAP持续＞20mmHg（伴或不伴腹腔灌注压APP＜60mmHg），并伴有新的器官功能不全/衰竭，则IAH发展为ACS，此期应判断ACS的性质，即是原发性ACS，还是继发性ACS或复发性ACS，针对病因处理；如IAP持续＞25mmHg，伴有器官进行性衰竭，可考虑腹腔开放减压术；反之继续内科治疗以降低IAP，使IAP＜12mmHg或APP≥60mmHg，对IAP/APP的监测应做到每4h检测1次，直至IAH解决，才可减少IAP的检测次数至终止检测。

3 评估要点[5]

3.1 血流动力学 IAH使腔静脉、门静脉受压，致回心血量及心输出量减少，使心率代偿性加快，血压由开始保持稳定发展为降低，心肌收缩力也随IAP的增加，先代偿性增强发展为减弱，出现继发性心力衰竭。IAH还使胸腔内压力增加，使反映心脏充盈的非直接参数如中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压(PAWP)变得不准确，会在血容量严重下降时表现为上升，造成评估前负荷时的困扰，易被误诊为心力衰竭。而血流动力学的容量参数相比压力参数则能更真实反映血管内容量状态以及液体复苏的效应，容量参数右室舒张末容积指数（RVEDVI）和胸腔内血液容积（ITBV）更具意义，可作为判断复苏的参考指标。

3.2 肺功能 呼吸功能障碍是ACS的首发表现，早期表现为呼吸急促、PaO2下降，后期表现为PaCO2和PAP增高，此时应与呼吸窘迫综合征（ARDS）相鉴别。ARDS患者是以肺弥散障碍为特征的Ⅰ型呼吸衰竭，表现为PaO2和PaCO2均下降。观察血气分析、呼吸频率、指端血氧饱和度是肺功能评估重点，可及早发现低氧血症、高碳酸血症、酸中毒和呼吸衰竭。机械通气患者潮气量、气道压力峰值升高程度和PEEP水平非常重要，由于PEEP会加重内环境紊乱，因此不宜过高，控制在8～10cmH2O较为适宜。

3.3 肾功能 ACS致肾功能不全主要表现为尿量及肾小球滤过率等特异性肾功能指标降低，血清肌酐、尿素氮升高。其特征性表现是呈进行性氮质血症，即少尿→无尿→氮质血症进行性加重。研究证实，IAP达10mmHg时，尿量开始减少；15mmHg时尿量平均可减少50%；20～25mmHg时，显著少尿；40mmHg时无尿，因此维持尿量不少于0.5～1ml·kg-1·h-1非常重要。评估时值得特别注意的是，肾功能不全是继发于肺功能衰竭之后或与其同时发生，不伴有呼吸功能不全的肾功能衰竭一般不是IAH的并发症。

3.4 胃肠功能及腹部体征异常 胃黏膜pH值为反映ACS时胃肠缺血的灵敏指标，监测胃黏膜pH值能够早期预警机体系统的缺氧状态，可发现ACS的早期征象，能作为预测ACS发生的一个因子。一般IAP为10mmHg时，胃黏膜pH值下降至7.0；IAP为20mmHg时，胃黏膜pH值下降至6.8；IAP为30mmHg时，胃黏膜pH值下降至6.5。

患者可出现对称性全腹膨胀，腹腔前后径/左右径>0.8；腹肌紧张；肠鸣音减弱或消失等体征；腹部手术患者易发生切口裂开、切口疝及坏死性筋膜炎。腹围的动态监测非常必要。

3.5 中枢神经系统 胸腔内压力增高，使颈部压力升高，导致脑静脉回流受阻，颅内压增高，脑灌注压降低，加重了神经损伤，神经系统受损的临床表现是中枢神经系统观察的要点。

[1]De Laet IE,Malbrain M.Current insights in intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome[J].Med Intensiva,2007,31(2):88-99.

[2]Vidal MG,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients[J].Critical care medicine,2008,36(6):1823-1831.

[3]张雪峰，陈锋伟，周新民.腹腔间室综合征20例临床分析[J].浙江创伤外科，2010，15（4）：502-503

[4]齐艳.腹腔间室综合征的护理进展[J].中华护理杂志，2007，42（3）：219-222.

[5]WSACS.Consensus Definitions and Recommendations[EB/OL].http://www.wsacs.org/.2007.