股骨近端锁定解剖钢板与PFNA治疗老年股骨转子间骨折的比较

王军

股骨转子间骨折作为老年性常见髋部损伤越来越受到临床医师的重视，其占全身骨折的3% ～4%［1］。保守治疗需长期卧床，全身并发症多，病死率高达15% ～20%［1］。为使患者早期进行康复活动，减少并发症以及死亡率，目前多采用手术治疗［2，3］，而供手术选择的内固定有动力髋螺钉、Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉、股骨近端锁定解剖钢板以及抗旋股骨近端髓内钉(PFNA)等，其疗效的优劣尚存在争议。本研究采用前瞻性分析的方法比较股骨近端锁定解剖钢板和PFNA内固定治疗转子间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年10月至2009年6月收治老年性股骨粗隆间骨折患者105例，年龄69～85岁，平均年龄76.4岁;均为新鲜骨折;其中平地滑倒致伤74例，外力碰撞31例;经随机化分为股骨近端锁定解剖钢板组53例和PFNA组52例。纳入标准:患者依从性好、无内固定治疗禁忌证、相对禁忌证，并有强烈早期离床愿望者。排除标准:合并有内固定治疗禁忌证、相对禁忌证患者，如合并凝血功能障碍、精神症状如老年痴呆等。102例获得临床随访:解剖钢板组50例，男22例，女28例;左29例，右21例;按照AO/OTA分型:A1:33例、A2:10例、A3:7例。PFNA组52例，男24例，女28例;左34例，右18例:A1:27例、A2:15例、A3:10例。2组性别比、年龄、骨折分型、致伤原因等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备:入院后所有患者均行患肢皮牵引或者胫骨结节牵引，卧气垫床预防压疮，预防性使用抗生素，术前完善心电图、血糖、胸片等检查，积极治疗合并症，请相关科室会诊，尽快控制血压、血糖、肺部感染等，排除手术禁忌证。据骨盆正位片了解颈干角，选择手术器械，备皮，备血。

1.2.2 治疗方法:①股骨近端锁定解剖钢板组手术方法:患者仰卧于骨科牵引床上，通过足固定器适当牵复位，经C型臂X射线机透视确认复位后在大转子上2 cm取大腿近端外侧切口，显露骨折处及股骨大转子部，探查骨折情况进行复位，对于移位大的骨块，特别是小转子区内侧和内后侧明显分离骨块需尽可能解剖对位，以拉力螺钉固定。复位满意后将准备好的解剖钢板贴附在股骨大转子与股骨干外侧，用三爪固定器或克氏针临时固定防止钢板移位。在钢板近端固定螺孔内，先以3枚导针沿股骨颈方向钻入股骨头颈内，注意前倾角，确保导针尖在关节面下2 cm不钻穿股骨头。拔出克氏针，根据导针进入长度取3枚螺钉拧入股骨头颈内。用C型臂X射线机检查螺钉在股骨头内位置满意后，以螺钉固定骨折远端。再次透视确定无误。被动活动患髋关节无异常。冲洗伤口，放置引流缝合切口。②PFNA组手术方法:手术切口于股骨大转子顶点上4～5 cm处，沿股骨纵轴切开长约3 cm，牵开臀中肌置入套筒，于大转子顶点偏后方向骨髓腔内打入1枚导针。联合钻紧沿导针对股骨近段开口扩髓，沿导针插入PFNA主钉，透视下调整插入远端的方向和深度。瞄准器导向下，沿股骨颈中轴打入导针，螺旋刀的位置直接影响术后内固定的成功率。股螺旋刀片最理想的放置位置目前尚无定论，在正位X线片上位于股骨颈中心或中、下1/3，侧位X线片上位于股骨颈的中心多被认同［4］。透视调整导针的位置和深度，测量旋转刀片长度，于股骨外侧皮质扩孔，打入旋转刀片并加压锁定，瞄准器导向锁定远端螺钉，锁入尾帽。被动活动患髋关节无异常。冲洗伤口，放置引流缝合切口。

1.2.3 治疗后处理:患者治疗后应用止痛、抗感染、支持疗法及抗骨质疏松药物，应用低分子肝素预防下肢静脉血栓，积极防治内科合并症。所有病例均术后1周内摄X线片，并每隔4周复查X线片，有骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折愈合后完全负重。以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准。

1.3 疗效评估 比较2组患者手术时间、术中出血量、伤口引流量、下地时间及内固定术后患者的骨折愈合时间和髋关节功能恢复情况。采用Harris髋关节功能评分标准［5］。优:骨折愈合，髋部无疼痛，髋关节恢复到伤前状况。良:骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节大部分恢复至伤前状况。可:骨折愈合，髋部疼痛，不能下床活动。差:骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访资料比较 2组治疗后均无切口感染;2组各有1例出现患肢深静脉血栓形成，经应用抗凝药后治愈。102例患者获得随访，随访5～18个月，平均13.4个月。PFNA组较解剖钢板组手术时间更短，术中出血更少，伤口引流量更少，下地时间更早，骨折愈合更快，差异均有统计学意义(P＜0.05)。内固定后2组Harris髋关节功能评分较治疗前明显改善。见表1。

表1 2组手术随访资料比较±s

表1 2组手术随访资料比较±s

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2.2 2组疗效比较 解剖钢板组:优:33例(66%);较好:7例(14%);良:5例(10%);差:5例(10%)。PFNA组:优:33例(63.5%);较好:9 例(17.3%);良:7 例(13.5%);差:3 例(5.7%)。2组优良率差异无统计学意义(P＞0.05)。解剖钢板组疗效差的患者为2例髋内翻畸形愈合和3例钢板折断;PFNA组疗效差者为3例髋内翻畸形。8例均为Ⅳ型骨折，且伴有严重的骨质疏松。

3 讨论

转子间骨折是股骨近端最常见的骨折，占髋部骨折的50%以上［6］，好发于老年人。老年人是骨质疏松症的好发人群，也是骨质疏松性骨折的高危人群。股骨转子部Wards三角区是人体骨骼中最早发生骨质疏松的部位，因此也是老年人最常见的骨折部位。该部位骨折保守治疗难以解剖复位，致残率较高，并且长期卧床可诱发心脑血管意外、坠积性肺炎、压疮及泌尿系统感染等严重并发症［7］。随着医学的发展，对于老年患者股骨粗隆间骨折的治疗，手术治疗越来越显示出它的优势，它可使患者早期活动，能够有效地避免因保守治疗长期卧床所带来的许多并发症，还可以显著提高患者的生存质量。大部分学者认为，只要患者条件允许，手术内固定是治疗转子间骨折的首选方法［8－10］。目前治疗股骨转子间骨折的固定方式有DHS、Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉，外固定支架等多种方法，究竟使用何种固定方式目前仍存在争议。PFNA与股骨近端解剖钢板因其操作简单，对粉碎性骨折都能提供较好的早期复位效果。

股骨近端锁定解剖钢板，提供了一种类似内固定支架的作用［11］。它以股骨近端解剖形态为模板设计，术中无需塑型，可根据骨折线长短选择合适钢板，其顶端3个松质骨锁定螺钉与正常生理颈干角一致，有效防止了髋内翻的倾向，使颈干角更加稳定，也使钉板同时成为一个牢固整体，不易松动，并可有效防止骨折近端的旋转［12］。同时钢板和螺钉成一整体，锁定螺钉均匀承担所受应力，对骨的切割就小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。此外，钢板近端可拧入多枚松质骨螺钉，明显增加股骨近端的稳定性。锁定加压钢板是根据BO原则设计形成的，其固定骨折端的稳定性不依赖钢板与骨表面的压力，钢板与骨表面存在间隙，结合有限切开，减少了骨膜的剥离，最大限度地保留了骨折端的血供，降低了手术创伤，有利于骨折愈合。本次试验锁定钢板术后随访显示术后髋关节功能恢复优良较高，亦表明锁定钢板是治疗粗隆间骨折的良好内固定选择，但是股骨近端锁定接骨板也存在一些不足，强度不够，需复位固定小粗隆以增加骨折内侧支撑稳定，从而增加手术时间与创伤［13］。

PFNA是一种髓内固定系统，其生物力学特性较之钉板系统更加符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端，特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，故小转子移位多无需另行复位固定，并且有利于早期下床活动及骨折愈合，在临床使用过程中取得了良好疗效［14］。其特点在于头钉为直径螺旋刀片，采取自旋的方法，对骨质起填压作用，骨量得到保留，刀片具有宽大的表面积，尤其适用于老年骨质疏松患者，并且PFNA完成刀片锁定后，不易松动退出，它的自锁加压设计，不仅能有效控制刀片及股骨头旋转，并且能够使骨折间隙进一步复位，可以减少骨折不愈合及畸形愈合可能，进而能够降低内固定断裂、切割股骨头等现象。主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入;远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定;简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数，尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入更方便并且避免了局部应力集中;对于长型PFNA，也可以二期动态化。许多学者都认为PFNA固定系统有着生物力学和技术方面的优势［15，16］。

本试验采用前瞻性随机对照研究，全面评估分析两种内固定方式的利弊。结果表明，PFNA组较解剖钢板组手术时间更短，术中出血更少，伤口引流量更少，表明PFNA手术操作更加简便，创伤更小，符合微创手术的原则。结果还显示PFNA组下地时间更早，骨折愈合更快，表明其固定效果良好，更利于骨折愈合。内固定后2组Harris髋关节功能评分较治疗前明显改善，2组具有满意近期优良率，分别为 90%，94.3%，提示2组均能有效地治疗高龄不稳定型转子间骨折，有效降低并发症发生率。解剖钢板组出现1例髋内翻畸形愈合和1例钢板折断，考虑与小粗隆复位不佳，未行固定，未解剖重建股骨内侧皮质骨的支撑作用，导致外侧钢板及股骨应力过大，出现髋内翻畸形及钢板折断。PNFA组1例髋内翻畸形愈合考虑与术中复位欠佳，螺旋刀片打入股骨颈位置不佳，同时患者骨质疏松严重，从而导致切割作用所致。

综上所述，股骨近端锁定解剖钢板、PFNA都是治疗老年股骨转子间骨折的好方法，但PFNA具有操作简单，创伤小，固定牢靠，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，所以应用PFNA治疗股骨转子间骨折是治疗股骨粗隆间骨折的理想选择，但同时术中骨折良好的复位及术后针对患者骨质疏松积极的治疗是达到良好效果的保证。

1 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2001.866.

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