腋下小切口肺癌根治术126例分析
2012-03-24李大军刘迎军
李大军 刘迎军
河南省济源市人民医院胸外科,河南济源 454650
一直以来,肺癌根治术的标准胸部切口是胸部后外侧切口,此切口可以提供良好的术野暴露,但是创伤大,失血多,术后疼痛剧烈,肩关节功能障碍的发生率高,严重影响患者术后的生存质量。近10年,医疗设备的发展带动了医学上的进步,而且麻醉和手术技术也更加成熟,这使胸外科的手术安全性和术后出现并发症的几率也在降低,尤其是内窥镜技术的应用,微创外科的优越性越加显著。1995~2004年笔者所在科室采取腋下小开口肺癌根治术126例,取得了较好的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共126例,男48例,女78例,年龄最大72岁,最小48岁,平均(58.0±4.3)岁,右上肺癌20例,右下肺癌30例,右中叶肺癌8例,左上肺癌38例,左下肺癌30例。细胞类型:鳞状细胞癌48例,腺癌68例,小细胞肺癌3例(术前无法确诊),大细胞肺癌7例,术后TNM分期:T3N0M0 10例,T1N1M0、T2N0M0 18例,T2N1M0 9例,T3N1M0 62例,T3N2M0 27例。
1.2 方法
在双腔气管插管全麻下,健侧卧位,背部与手术台呈70°~80°,手术台与侧胸壁之间垫一块厚约8~10 cm薄枕垫,将肺门相应部位垫起,患侧上肢固定于托板上,根据术式要求,从腋前线乳房褶皱处至肩胛角做一横切口,长约10~15 cm,切开表皮及真皮,电刀顺切口游离皮瓣,显露背阔肌和顺锯肌。将背阔肌前缘锐性解剖,背阔肌钝性游离后向后牵拉,沿肋间隙顺锯肌的肌纤维走向分开锯肌(一般上肺叶及全肺选择第5肋间,下肺选择第6肋间),用电刀沿下一肋骨的上缘切开胸膜及肋间肌,前至胸骨旁,后至骶棘肌,全部开胸时间5~10 min。置入2个开胸器十字交叉将切口撑开,充分显露手术视野,常规行肺叶切除术。手术后,进行关胸操作。在切口下肋骨用直径2 mm的电钻等距离打3个孔,用双10号丝线结扎,切口自动合拢,间断缝合锯肌,背阔肌自动复位,然后逐缝胸壁各层,关胸时间少于13 min。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件对数据分析,计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
共实施126例腋下小切口肺切除术,占同期肺癌切除术的45.3%(126/278),右上肺癌根治术20例,右下肺癌根治术30例,右中下肺癌根治术2例,右中叶肺癌根治术6例,左全肺切除术4例,左上肺癌根治术34例,左下肺癌根治术30例,术中输血400 mL者6例,其余均未输血。
本组126例腋下小切口:术中避免肌肉断端渗血,恢复快,开术后患者的创伤反应小,疼痛时间短,镇痛药物用量明显减少;没有发生肩关节功能障碍的患者。标准后外侧切口输血人数众多,术后镇痛药物用量正常,9例患者出现肩关节功能障碍;医疗费用:腋下小切口较节标准后外侧切口平均节省2 000~3 000元人民币;胸腔内手术野的暴露稍差于标准后外侧切口。两组患者在失血量,开胸时间、输血情况、并发症发生率及死亡率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 126例腋下小切口与同期278例的标准后外侧切口效果比较
3 讨论
既往实施肺癌根治术最常用的切口是标准后外侧切口,主要是能很好的暴露胸腔,但是切口过大,必须切断背阔肌及前锯肌,肌肉血运比较丰富,故引起失血量的增加,费时费力,术后疼痛剧烈,使患者不敢咳嗽和深呼吸,肺功能明显减损。Calway等[1]认为开胸术后疼痛是引起通气功能减退的决定性因素,因此减轻疼痛必能改善肺的通气,而肺癌根治术后的许多并发症如:呼吸功能不全,心血管并发症,肺部感染,肺不张等均与肺通气不良密切相关。另外,标准后外侧切口破坏了肩带肌肉的结构引起术后持续性胸痛,冻结肩,上肢力量减弱,给患者带来了巨大的痛苦,明显影响到患者的生存质量。
腋下小开口保留了胸肌的完整性,具有以下的特点:(1)由于开口小,对胸壁肌肉没有损伤,失血量明显减少。本组126例平均比标准后外侧切口的失血量少300 mL,无输血者120例,占95.2%(120/126),不仅避免了输血大量引起的并发症,也减轻患者的经济负担,特别是对于肺癌患者,具有非常重要的临床意义。(2)开关胸时间不仅明显缩短,肌肉、肋间神经不切断,术后创伤反应明显降低,患者咳嗽、咳痰不受太大的影响,有效避免痰液堵塞造成的肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症。申屠阳等[2]对照分析了标准后外侧切口与腋下小切口对术后肺功能的影响,用肺活量,1秒量及功能残气量明显优于前者。本组126例术后肺功能减损较标准后外侧切口少,与申屠阳研究一致。止痛药物用量较标准后外侧切口明显减少,而且腋下小切口并发症发生率14.0%(18/126),明显低于标准后外侧切口的25.9%(72/278),具有显著性差异(P<0.05)。恢复比较快,减少了住院时间,本组平均比同期的标准后外侧切口提前出院4~6 d,抗生素的应用缩短了3~4 d,再加上避免的输血量,平均每个人比同期标准后外侧切口的患者住院费用少2 000~3 000元。(3)腋下小切口对运动系统肌肉、骨骼影响较小,主要是因为不切断肋骨、肩胛骨无牵拉,所以术后肩关节没有功能障碍的发生。另外,对背阔肌、斜方肌菱形肌及锯肌无影响,不断肋骨,不牵拉肩胛骨,有效避免术后冻结肩的发生[3]。本组患者126例没有发生冻结肩,肩关节及上肢肌力1周左右恢复到正常水平。(4)腋下小切口因其较小,不影响美观,患者更容易接受。腋下小切口不仅满足了胸腔暴露的要求,同时减轻了手术创伤[4-5]。关胸时,用电钻沿切口下缘肋骨等距离钻3个孔,用双根双10号丝线分别从孔中穿出,缝针绕过切口,使肋间闭合对位整齐,闭合严密,减少肋间肌的术后渗出及活动性出血的发生,特别是不损伤肋间神经,不会造成术后切口前区区域神经感觉障碍,神经性疼痛及麻木,明显提高患者的生存质量。
通过本组的材料可以看出:腋下小切口肺癌根治术只占同期肺癌根治术的45.3%(126/278),说明腋下小切口不能完全取代标准后外侧切口,必须掌握好适应证,如:患者身体素质好,女性的体形不宜过胖,既往无胸腔手术史或胸膜病变。由于成年人的肋骨比较脆弱,小切口特别容易引起多发性肋骨骨折,特别是高龄患者,不宜腋下切口。
[1] Calway,Kankaanranta H,Lindsay MA,et al.Delayed eosino-phi apoptosis in asthma[J].J Allergy Clin lmmunol,2000,106(1):77-83.
[2] 申屠阳,丁征平,周允中.局部晚期非小细胞肺癌外科治疗中的气道重建[J].中国肺癌杂志,2006,9(2):196-200.
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