胸导R波递增不良对前壁心肌梗死患者诊断价值

宋韶英 牟肖莉

1.山东省烟台市烟台山医院心电图室，山东烟台 264001；2.山东省烟台市烟台山医院南院区综合内科，山东烟台 264001

胸导R波递增不良为心电图出现V1～5（V6）导联未逐渐增高，而逐渐降低的表现，提示存在或疑似前壁心肌梗死[1]。为更好地确定胸导R波递增不良与前壁心肌梗死的关系，特回顾笔者所在医院2009年5月～2011年12月间住院患者中出现胸导R波递增不良患者100例，进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾笔者所在医院2009年5月～2011年12月间住院患者中心电图检查总出现胸导R波递增不良患者100例，男68例，女32例，年龄30～80岁，平均（54.46±8.67）岁。经进一步检查，确诊器质性病患者62例，未发现明显器质性病变患者38例。分为器质性组和无器质组，器质性组中冠心病患者12例，高血压性心脏病患者20例，肺源性心脏病患者12例，心肌病10例，风湿性心脏病患者8例。两组患者年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 所有患者均行12导联心电图检查，选择美国GE公司1200型心电图机检查。为避免分析误差，心电图由同一资深心内科主治医生分析。

1.2.2 心电图诊断标准[2]所有心电图均选择Marquett、Zema、DePace及Warmer标准评估，同时运用10种新标准配合评估。

1.2.3 三磷酸腺苷负荷心肌灌注断层显像（MPI） 所有患者均选择GE Starcam 4000 SPECT仪行三磷酸腺苷负荷MPI检查，检查前嘱患者忌食含咖啡因食物、忌饮茶等，检查前24 h内停用硝酸盐类、钙离子拮抗剂及双嘧达莫等药物。静息状态下静注99Tcm-MIBI，速度以0.16 mg/kg静脉滴注5min。1.5 h后进行MPI断层显影。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0 统计学软件包进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组患者通过10种新标准评定结果对比[n（%）]

2 结果

2.1 三磷酸腺苷MPI检查

100例患者，行三磷酸腺苷MPI检查，共检出前壁心肌梗死患者44例，冠心病26例，其余未发现心肌梗死。

2.2 心电图检查

两种患者通过Marquett、Zema、DePace及Warmer标准评定，观察两组检出率，器质性组明显高于无器质性组检出率，且两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组通过10种新标准评定，其中9种标准评定下同样出现器质性组高于无器质性组，且两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者4种标准评定结果对比[n（%）]

3 讨论

胸导出现R波递增不良现象很常见，主要表现为心电图胸导V1～5的QRS波群逐渐低下，与正常的胸导QRS波群相反。胸导联QRS波群代表室间隔从右侧向左侧除极过程，而出现R波递增不良则说明QRS向量环朝右侧偏移。多数学者认为与心肌梗死关系密切。Schamroth也指出在电极位置无误情况下，提示有心肌梗死存在。

3.1 胸导R递增不良机制

在前壁心肌梗死或无Q波型前壁心肌梗死时梗死组织电压会消失，从而导致QRS波群向量环出现异常改变。治疗及时或陈旧性梗死部位心肌存在一定电压，故在心电图表现上出现QS型转变为rS改变。在左室后壁心肌梗死时，心电图表现主要表现为V1导联R波增宽，通常超过0.04 s，幅度超过0.6 mV时，Q/S≥1；V2导联增宽超过0.05 s，幅度超过1.5 mV，Q/S≥1.5[3]。其次在其他病变上，如电极位置错误、心室肥厚、左束支传导阻滞、心脏位置先天异常等，均可以出现QRS波群向量环出现异常改变，导致R波递增不良表现。故临床上要加以鉴别，配合其他仪器检查综合确定。

3.2 胸导R递增不良在前壁心肌梗死的意义

多数学者认为与心肌梗死有密切关系，但无统一诊断标准，故更多学者将重点放于心电图诊断标准上[4]。Gami等、Anttila等、Depace等、Kim SH等通过各自研究发现，心肌梗死患者运用心电图R波递增不良标准的患者仅为20%左右，Gami等最高为42%，Kim SH等最低，仅为7.3%[5]，因此，均不能完全确定R波递增不良是心肌梗死的标准。

3.3 三磷酸腺苷MPI检查与心电图检查对比

三磷酸腺苷MPI检查是目前公认的检查前壁心肌梗死及其他部位心肌梗死灵敏度最高、最可靠的检查方法，据不完全统计其漏诊率不高于5%[6]。可见，其准确率、敏感度高。运动负荷实验同样具有敏感度高，准确度高的特点。两种实验相比，具有诊断率相似特点，而三磷酸腺苷MPI比运动负荷实验适应范围更广，无论是可以运动或不可以运动患者都可以运用此方法检验。对于心肌梗死，目前为止，还没有更准确的检查方法可以完全确定心肌梗死部位，特别是小面积心肌梗死，除尸检外。然而尸检可以完全确定，却对于治疗毫无意义。因此，可以说三磷酸腺苷MPI是目前检查心肌梗死最有权威性检查方法。

Marquett、Zema、DePace及Warmer常规标准配合10项新标准，各具有不同的诊断方案及标准，但在本组检查中，无论是常规标准，还是10项新标准，最高检出19例患有前壁心肌梗死患者。可见，虽然可以确定前壁心肌梗死患者，且通过常规标准和10项新标准对器质性组与无器质组对比，有统计学差异，器质性组明显高于无器质性组。但与三磷酸腺苷MPI检查对比，检出率明显低下。且共同评估下，依然不能达到三磷酸腺苷MPI检查水平。虽然检查最高为19例，但不能完全确定是否为其他病变误诊，还是心内膜下小面积心肌梗死所致。

综上所述，对于胸导R波递增不良患者，运用Marquett、Zema、DePace及Warmer常规标准及10项新标准判定，无论是联合判定还是单纯判定，都不能完全确定为前壁心肌梗死，诊断价值有限，需结合临床进一步检验[7]。

[1] 彭静.心电图胸导联R波上升不良的临床研究[J].湖北中医药大学学报，2011，13（1）：60-61.

[2] 曾学寨，刘德平，何青，等.心电图R波递增不良诊断前壁心肌梗死756例分析[J].中国心血管杂志，2010，15（1）：20-23.

[3] 崔建，刘文玲，胡大一，等.急性心梗介入治疗后心电图演变与预后的关系[J].中国医药导刊，2011，13（1）：6-7.

[4] 耿黎明.普通心电图对急性心肌梗死早期诊断的价值[J].中国医药导报，2009，6（6）：164-165.

[5] 汪渊.急性心肌梗死的女性患者临床特点分析[J].中国医药科学，2011，1（5）：93.

[6] 谈剑诚，张天贶，查晴.心电图左胸导联低电压临床意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（5）：476-477.

[7] 丁莹.胸导联R波递增不良临床意义探讨[J].中国实用医药，2009，4（29）：53-54.