颈椎管内自发性硬膜外血肿手术时机选择的初步研究

刘伟强 徐兆万 王炳武 隋国侠 伦登兴

山东省潍坊市人民医院脊柱外科，山东潍坊 261041

急性颈椎管内自发性硬膜外血肿（acute spontaneous cervical epidural hematomas，ASCEH）临床非常少见，发病率在普通人群中仅占1/1百万[1]。ASCEH起病隐匿，常急性发作，多在静息状态下或轻微活动中发病，进而在数小时或数天内逐渐出现病变部位以下感觉、运动功能障碍和大小便失禁等[1]，临床上常因误诊而延误治疗的最佳时间，导致的永久性神经功能损伤或甚至死亡[2]，因此选择合适手术时机对患者术后可能具有很大的影响。

目前ASCEH的治疗时机的选择存在很大分歧。Gundag等[3]认为应用低分子肝素钠治疗椎管内急性硬膜外血肿很有效，推荐ASCEH应该保守治疗。Liao等[4]认为ASCEH的应该行急诊手术减压，及时去除血肿有利于神经的恢复。Grollmus等[5]推荐ASCEH的手术时机应该控制在伤后8 h以内，才能获得良好的预后效果。Alexiadou等[6]认为手术时机应该选择发病后12 h以内。而Mcquarrie等[7]认为36 h内进行脊髓硬膜外血肿手术减压是非常重要的。

由此看见，关于ASCEH的最佳治疗时机并没有统一的意见，主要是因为该病发病率较低，文献多以个案的形式报道，尤其是单纯的颈椎硬膜外血肿，难以收集很多的病例用于分析手术时机。所以本研究的目的是结合7例患者及文献报道总结ASCEH患者的最佳手术时机，评价脊髓损伤程度及手术时机对其预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年9月，共收治颈椎自发性硬膜外血肿患者7例。男5例，女2例；年龄35～63岁，平均（50.2±3.4）岁；发病节段单节段1例，2个节段3例，3个节段3例。1例采用半椎板切除减压血肿清除，6例单开门椎体扩大成形，血肿清除术。发病至入院手术时间6 h～9 d。7例患者均表现为突发性的颈、肩、胸、背疼痛，数分钟到数小时内出现肢体运动、感觉障碍，其中5例尿潴留。入院后MRI检查显示所有血肿均位于颈髓背侧，其中6例单侧（2例位于左侧，4例位于右侧），1例全腹侧。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：所有患者均在静息或轻微活动后发病。本组2例患者有高血压病史，1例患者有脂肪肝病史，余均否认患有其他疾病。排除标准：对于因手术、创伤等明显原因的疾病排除外。

1.3 治疗方法

全麻下取俯卧位，采用正中切口，根据术前MRI的显示血肿的位置，采用不同术式椎管减压，血肿清除术。术中可见7例均为暗红色血凝块，切除血肿后，未见明显的出血点，术中手术视野清晰。术后病理未发现明显的血管畸形。

1.4 术后处理及随访

术后给予抗感染，营养神经等治疗，常规带颈托3个月。随访时间：出院前、术后3个月及术后5个月各评估1次。每次复查均采用JOA进行评分。改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/（17-治疗前评分）×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者均按照术后3个月和5个月获得随访。其中1例术前药物治疗有明显改善，手术后症状进一步明显减轻。术后没有出现新的并发症。术前JOA评分平均为（3.29±3.15）分，术后5个月JOA评分平均为（13.0±5.54）分，平均改善指数为（78.54±28.93）% 。

2.2 术后功能恢复情况与术前损伤程度有关

在3个随访时间内，不完全脊髓损伤组和完全性脊髓损伤组的术前与术后的改善率均存在差异（P＜0.05）。但是，术后15 d及3个月时，两组改善率差异无统计学意义（t=0.427，P＞0.05；t=1.287，P＞0.05）；而在术后5个月随访时，不完全损伤组的脊髓功能恢复率明显好于完全损伤组（t=2.605 9，P＜0.05）。见表1。

2.3 手术时间与脊髓功能恢复的相关性

对于ASCEH患者，越早采取手术，其术后功能恢复越好。但是通过统计学分析可以看出，手术时机与脊髓的改善率差异并无统计学意义，主要原因可能是病例数太少。见表2。

典型病例：女，56岁，以突发颈背部疼痛为首发症状，3 h后出现肢体活动不灵，进而迅速发展至全身活动障碍。患者否认有任何外伤史，没有服用抗血小板和抗凝药的记录，症状明显加重后迅速转至笔者所在医院就诊。入院查体，患者神智清楚，生命体征稳定，四肢肌力0级，肌张力增高，肢体浅感觉明显障碍。MRI提示C2～4硬膜外有等T1、长T2的信号，病变位于脊髓后方，占位明显（图1、2）。发病6 h后急诊行椎管探查+血肿清除，术中没有发现明显的血管性病变，手术顺利，术后4周患者肌力4级。

图1 T1加权像

表1 不同随访时间的JOA评分及改善率

表2 发病到手术时间和改善指数之间的关系

图2 T2加权像

3 讨论

颈椎管内自发性硬膜外血肿的发病机制及病因并不明确，可能由多个因素引起。多数研究者认为高血压、抗凝及抗血小板药物、腹内压或胸内压过高、血管畸形、椎间盘脱出、椎管肿瘤等可能导致本病的发生[6-10]。此外，有40%患者并没有明显原因或诱因[8]。本组病例有2例高血压病史，1例凝血机制障碍，但与ASCEH的发生是否相关，仍然需要进一步的研究。尽管ASCEH临床少见，一旦发生就会出现严重后果[8-9]，因此早期诊断、早期治疗尤为关键。MRI和动脉造影确诊ASCEH的有效方法，临床上以MRI为首选，但应考虑的不同时期的血肿，其信号可能有所不同，通常情况下，急性期的出血在MRI的T1加权像上表现为等或稍高或混杂的信号，在T2加权像上表现为高信号影。

3.1 术前神经损伤情况与术后功能的恢复

影响ASCEH术后功能恢复的因素并不是很明确，一些作者认为术前神经损伤的严重程度能够预测患者术后神经功能恢复情况[10-11]。Domenicucci等[9]指出术前神经状况是患者术后重要预测因素。Foo等[12]认为对于完全性神经损伤的患者，其术后神经功能仅恢复45.3%；而对于不完全性神经损伤的患者，其术后功能可以恢复至95%。Shin等[8]等发现57.1%的不完全性损伤患者的神经状况能够恢复至正常；而无一例完全性神经损伤患者能够恢复至正常，两组间的术后JOA评分结果差异明显。在本组病例中，笔者比较了完全性神经损伤和不完全性神经损伤的术后JOA评分，发现术后即刻、术后3个月的JOA评分差异无统计学意义，而在术后5个月随访时发现不完全性损伤的术后功能明显优于完全性损伤者。因此，结合文献报道，笔者认为脊髓损伤的严重程度可能影响患者的术后疗效。临床医生应在患者的神经症状进一步恶化之前，尽量完成血肿清除术。

3.2 手术时机与术后功能的恢复

研究发现手术时机与术后神经功能恢复情况成反比，即手术时间越早，其术后功能越好[8]。Domenicucci等[9]认为，对于神经症状进行性加重的患者应该早期行手术减压，血肿清除术，为神经恢复创造有利条件。Shin等[8]对14例脊柱硬膜外血肿的手术时机进行分析，发现24 h以内进行手术组（8例），其术后JOA改善率为80.7%；而超过24 h手术组（6例），其改善率仅为46.7%。两组之间差异明显（P＜0.05）。作者建议对于不完全损伤的患者，应该尽量选择在伤后12 h内进行手术；而对于完全损伤的患者，应该在24 h内手术，效果更好。Groen等[13]认为对于完全性感觉丢失的患者，应选择术后36 h手术；而对于不完全是神经损伤的患者，应该选择48 h内手术。本研究发现＜12 h和≥12 h的术后神经功能改善率分别为（80.8±24.5）%和（44.4±35.6）%；而对于＜24 h和≥24 h的术后神经功能改善率分别为（85.3±22.4）%和（69.4±39.4）%。

本研究主要缺陷是例数太少，主要因为该病的发病率太低，无法收集大量的病例，但可以从数据得到一些预后因素的启示，也可以为今后的多中心研究提供数据支持。

综上所述，笔者认为对于神经功能进行性减退的患者应该早期进行减压手术，应该尽量在伤后12 h内完成手术，而且越早越好。而对于神经已经完全受损的患者，应该尽量在24 h内手术。对于一些神经症状轻，而未出现神经恶化指征者，可以适当采用保守治疗，但应该随时观察病情，一旦出现恶化的情况，应该早期手术治疗。

[1] Holtas S，Heiling M，Lonntoft M.Spontaneous spinal epidural hematoma：findings at MR imaging and clinical correlation[J].Radiology，1996，199：409-413，

[2] Markham JW，Lynge HN.The syndrome of spontaneous spinal epidural hematoma:report of three cases[J].J Neurosurg，1967，26：334-342.

[3] Gundag M，Seyithanoglu MH，Dogan K，et al.Spontaneous resolution of paraparesis because of acute spontaneous thoracolumbar epidural hematoma[J]. Iran Red Crescent Med J，2012，14（1）：45-48.

[4] Liao CC，Lee ST，Hsu WC，et al.Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma[J].J Neurosurg，2004，100（1 Suppl Spine）：38-45.

[5] Grollmus J，Hoff J.Spontaneous spinal epidural haemorrhage:good results after early treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1975，38：89-90.

[6] Alexiadou-Rudolf C，Ernestus RI.Acute nontraumatic spinal epidural hematomas. An important differential diagnosis in spinal emergencies[J].Spine，1998，23：1810-1813.

[7] Mcquarrie IG. Recovery from paraplegia caused by spontaneous spinal epidural hematoma[J].Neurology， 1978，28：224-228.

[8] Shin JJ，Kuh SU，Cho YE.Surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma[J].Eur Spine J，2006，15（6）： 998-1004.

[9] Domenicucci M，Ramieri A，Ciappetta P，et al.Nontraumatic acute spinal subdural hematoma,report of five cases and review ofthe literature[J]. J Neurosurg，1999，91（Supp1）：65-73.

[10] Fukui MB，Swarnkar AS， Williams RL. Acute spontaneous spinal epi-dural hematomas[J].AJNR Am J Neuro-radiol，1999，20：1365-1372.

[11] Liao CC，Lee ST，Hsu WC，et al.Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma[J].J Neu-rosurg Spine，2004，100：38-45.

[12] Foo D，Rossier AB.Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hemato-mas[J].Surg Neurol，1981，15：389-401.

[13] Groen RJ，Van Alphen HA.Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a study of the factors determining postoperative outcome[J]. Neurosurgery，1996，39（3）：494-508.