腹膜透析患者钙磷代谢状况的临床分析

张 帆 罗 琼 廖玉梅 侯 霜 王 青 熊子波 熊祖应

北京大学深圳医院肾内科，广东 深圳 518036

钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭患者的常见并发症，与肾脏钙磷代谢及维生素D羟化功能障碍有关，腹膜透析和血液透析均不能完全纠正。长期钙磷代谢紊乱可引起肾性骨病及转移性钙化，大量研究证实其与心血管疾病和死亡密切相关。随着钙剂、含钙磷结合剂及活性维生素D3的广泛应用，患者钙负荷加重，转移性钙化及低转运性骨病发生率高。目前国内外许多研究显示低钙透析液可改善腹膜透析患者钙磷代谢紊乱和低转运性骨病。现调查我院腹膜透析患者钙磷代谢紊乱和肾性骨病情况，观察低钙透析液使用效果，以指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年12月在北京大学深圳医院腹膜透析门诊规律随访腹膜透析时间大于6个月的腹膜透析患者，规律随访定义为至少每3个月复诊1次。

1.2 研究方法 横断面调查研究对象的年龄、肾脏原发病、腹膜透析时间、腹透液钙浓度，服用钙剂及活性维生素D3情况，记录患者的血尿素氮、肌酐、白蛋白、钙、磷、iPTH检验结果。将最近6个月及6个月以上一直用普通钙腹膜透析液（透析液钙离子浓度为1.75mmol/L）的患者定义为普钙组，用低钙腹膜透析液（透析液钙离子浓度为1.25mmol/L）的患者定义为低钙组，比较两组患者各项指标差异。回顾性调查低钙组患者改用低钙透析液前血钙、磷、iPTH检验结果，与目前检验结果比较。根据K/DOQI指南，血钙目标值为（2.10-2.54）mmol/L，血磷目标值为（1.13-1.78）mmol/L，iPTH目标值为（16.5-33.0）pmol/L。

1.3 统计方法 计量资料符合正态分布用±s表示，比较用t检验；符合偏态分布用中位数表示，比较用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。采用SPSS 19软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 一般情况 共178名腹膜透析患者，其中男性99人，女性79人，男女之比为1.25：1，平均年龄（49.4±15.4）岁。所有患者均行持续非卧床腹膜透析（CAPD）治疗。腹膜透析平均时间为（29.5±18.2）月。患者肾脏原发病为慢性肾炎96人（53.9%），糖尿病肾病42人（23.6%），高血压肾病12人（6.7%），梗阻性肾病9人（5. 1%），慢性间质性肾炎4人（2.2%），痛风性肾病4人（2.2%），狼疮性肾炎3人（1.7%），多囊肾4人（2.2%），其他4人（2.2%）。

患者血尿素氮平均（18.8±5.3）mmol/L，血肌酐平均（969.1±332.4）umol/L，血白蛋白平均（34.4±5.4）g/l，血钙平均（2.29±0.21）mmol/ L，血磷平均（1.79±0.52）mmol/L，血iPTH中位数为15.2（1.8-236.0）pmol/L。血钙131人达标，达标率73.6%，31人（17.4%）血钙低于目标值，16人（9.0%）血钙高于目标值；血磷88人达标，达标率49.4%，11人（6.2%）血磷低于目标值，79人（44. 4%）血磷高于目标值；iPTH 47人达标，达标率26. 4%，95人（53.4%）iPTH低于目标值，36人（20.2%）iPTH高于目标值；钙磷、iPTH全部达标共16人，占9.0%。

2.2 普钙组与低钙组比较 普钙组83名患者，低钙组66名患者，两组患者各临床指标比较见表1。由表1可见，低钙组患者血钙略低于普钙组，差异无统计学意义（P>0.05），低钙组患者血磷、iPTH高于高钙组，差异有统计学意义（P<0.05）。iPTH中位数高钙组低于目标值，低钙组在目标值范围内。

2.3 低钙组用低钙透析液前后指标比较 低钙组患者使用低钙透析液平均时间为（18.5±9.3）月，用低钙透析液前后血钙、磷、iPTH指标比较见表2。可见用低钙透析液后患者血钙降低，血磷、iPTH升高，差异有统计学意义（P<0.05）。iPTH中位数用低钙透析液前略低于目标值，用后在目标范围内。

3 讨 论

腹膜透析是终末期肾脏病（ESRD）肾脏替代治疗的重要方式，但腹膜透析和血液透析均不能纠正患者钙磷代谢紊乱及肾性骨病。ESRD早期主要表现为低钙、高磷和继发性甲状旁腺功能亢进，但随着含钙磷结合剂和活性维生素D3的广泛应用，以及透析液中钙离子进入血液，相当一部分病人表现为高钙、高磷及低转运性骨病。DOPPS研究[1]显示，51%透析患者iPTH低于150pg/ml（16.7pmol/L），高血磷和高血钙的发生率高达52%和50%。我院腹膜透析患者高血磷发生率为44.4%，iPTH 达标率仅26. 4%，53.4%患者iPTH低于目标值，与DOPPS研究相似。

高钙高磷导致转移性钙化和低转运性骨病发生率增加，皮肤软组织钙化引起顽固性皮肤瘙痒，转移性血管钙化使心血管并发症发病率增加，患者心脑血管事件发生率升高，死亡率增加[2]。低转运性骨病患者血PTH稍高于正常或降低，包括骨软化症和无动力型骨病两种类型，骨软化症主要由骨矿化不良所致，无动力型骨病在组织学上以骨细胞活性的全面下降为特征，成骨细胞和破骨细胞数目均减少，骨形成率显著下降，骨质矿化及胶原合成同等程度降低[3]。因此降低血钙、血磷，使PTH控制在目标范围内是ESRD透析患者亟待解决的问题之一。

表1 普钙组与低钙组各指标比较

表2 用低钙透析液前后指标比较

国外研究显示，降低透析液钙离子浓度是透析患者达到钙磷平衡的主要措施之一[4]。平时我们使用的普通钙透析液（钙离子浓度1.75mmol/L）其实是高钙透析液，而低钙透析液（钙离子浓度1. 25mmol/L）是生理钙透析液。已有研究表明钙离子浓度为1.25mmol/L的腹膜透析液不存在钙离子从腹膜透析液向体内转运的过程，而是存在钙离子从体内向腹膜透析液中转运，而且任何水平超滤均存在此种方向的钙离子转运[5]。

林爱武等[6]研究显示，对高钙和（或）高磷腹透患者使用低钙透析液，同时增加碳酸钙用量，可降低患者血钙、血磷，升高iPTH。我院腹膜透析患者用低钙透析液后患者血钙降低，iPTH升高，但血磷较前升高，考虑与我院用低钙透析液多选择高血钙患者，未增加甚至减少了含钙磷结合剂的使用，同时顾及到氢氧化铝的副作用未长时间应用，而不含钙磷结合剂价格昂贵多数患者负担不起，导致患者血磷升高。因此对高血钙患者使用低钙透析液的同时，须注意加强降磷治疗，特别是在患者血钙下降后要及时增加钙剂用量以降血磷。

低钙透析液降血钙的同时反馈性刺激甲状旁腺使血PTH升高，可改善低转运性骨病[7]，但须注意其可能引起继发性甲状旁腺功能亢进导致高转运性骨病。有资料显示血液透析患者使用低钙透析液可引起或加重继发性甲状旁腺亢进[8]。对腹膜透析国外研究显示，低钙透析液使用1个月时iPTH明显升高，但以后并没有进一步升高[9]。国内研究也显示使用低钙透析液后iPTH升高，但平均值一直维持在目标范围内[6]。本研究中使用低钙透析液后患者iPTH升高，但中位数在目标值范围内，与多数研究结果一致。尽管iPTH能达到目标值，但对iPTH明显升高的患者使用低钙透析须谨慎，要密切监测血钙磷和iPTH水平。

综上所述，腹膜透析患者血钙、磷和iPTH达标率低，其中iPTH低于目标值占半数以上。对高血钙或iPTH低的患者建议使用低钙透析液，但同时须注意加强降磷治疗。

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