结肠造瘘还纳术后吻合口瘘8例原因分析

曹海波，胡平

（丽水市中心医院 普外科，浙江 丽水 323000）

·病例分析·

结肠造瘘还纳术后吻合口瘘8例原因分析

曹海波，胡平

（丽水市中心医院 普外科，浙江 丽水 323000）

结肠造瘘；吻合口瘘；还纳；外科手术

本院在1998年9月-2012年5月行结肠造瘘肠管还纳手术136例，其中8例术后出现吻合口瘘。我们通过回顾性分析发生吻合口瘘的8例患者的临床资料来探讨吻合口瘘发生的原因，以期增加结肠造瘘肠管还纳的安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例，其中男5例，女3例，年龄19～77岁，平均（49.7±11.8）岁。

结肠造瘘病因：乙状结肠自发性穿孔1例，车祸致会阴部撕裂伤1例，树枝刺伤会阴部致直肠损伤1例，刀刺伤腰骶部致直肠破裂1例，刀刺伤腹部致横结肠损伤1例，下腹部重物压伤致直肠膀胱瘘1例，乙状结肠扭转坏死1例，低位直肠癌行Dixons术后直肠阴道瘘1例。

造瘘术前合并损伤：小肠多处破裂1例，直肠膀胱瘘1例，直肠阴道瘘1例，骨盆骨折及尿道断裂2例，会阴部外伤2例。

造瘘部位：横结肠造瘘2例，乙状结肠造瘘6例。

造瘘方式：横结肠双腔造瘘2例，乙状结肠双腔造瘘4例，乙状结肠单腔造瘘2例。

肠管还纳术时合并症：造瘘肠管附近切口感染并窦道形成1例，贫血1例，低蛋白血症2例，糖尿病2例，高血压病4例。

结肠造瘘后至肠管还纳时间间隔92～693 d，平均（209.8±19.6）d。

结肠造瘘肠管还纳手术时间75～270 min，平均（138±22）min。

吻合口瘘临床表现形式：8例均表现为切口感染，切口换药时发现渗出液为粪性液后明确吻合口瘘，距手术时间5～24 d，平均（9.2±3.8）d。

治疗方法：保持切口创面引流通畅，控制感染，肠内及肠外营养支持，维持水电解质酸碱平衡，待切口窦道缩小可控制后给予接人工肛门袋。

1.2 结果 2例行确定性手术治疗，其中1例横结肠造瘘肠管还纳术后吻合口瘘患者于瘘后5个月行瘘口肠段切除、横结肠端端吻合术后治愈，另1例乙状结肠造瘘肠管还纳术后吻合口瘘患者于瘘后6个月行瘘口肠段切除、乙状结肠端端吻合术，原造瘘口处皮肤创面二期植皮术治愈。其余6例患者因多种原因未行确定性手术。

2 讨论

结肠造瘘患者经历了一次造瘘手术，部分患者因受伤时合并全身多处伤在行造瘘肠管还纳术前甚至经历了多次手术，因此，若结肠造瘘肠管还纳术后出现吻合口瘘，势必增加患者痛苦，对患者家庭经济造成更大负担，也会使患者对手术治疗产生心理负担从而影响后续治疗如接受再次确定性手术治疗，从而对患者生活质量带来严重影响。因此，提高对吻合口瘘的认识，完善预防措施，尽可能减少结肠造瘘肠管还纳术后吻合口瘘的发生具有重要的临床意义。

本组病例中可能导致结肠造瘘肠管还纳术后吻合口瘘的原因如下：

①患者围术期的基本状况（如老年、肥胖、营养状况不良等）及并发基础病（如低蛋白血症、高血压病、糖尿病等）影响吻合口愈合[1]。本组1例胃癌术后3年患者因刀刺伤小肠、横结肠急诊行小肠破裂修补、横结肠双腔造瘘术，在还纳术前合并有低蛋白血症及贫血；另有高血压病4例和糖尿病2例（其中高血压病合并糖尿病1例），这些疾病均可直接影响组织的修复和免疫功能，影响吻合口愈合。

②术前未进行肠镜及结肠气钡灌肠造影检查。本组1例乙状结肠双腔造瘘患者行还纳术前未行肠镜及结肠气钡灌肠造影检查，在瘘后发现瘘口远端肠管有干结粪块存留，这是引起吻合口瘘的主要原因。

③切口选择不当。本组有1例乙状结肠自发穿孔患者行乙状结肠单腔造瘘，还纳术时选择造瘘肠管周围梭型切口进腹回纳肠管，术后出现吻合口瘘。对单腔造瘘患者梭型切口进腹可能存在游离肠管范围有限易导致吻合后肠管有张力等缺点，影响吻合口愈合。

④术时切口感染及切口慢性窦道形成。本组1例患者腹部刀刺伤横结肠在外院急诊经左上腹腹直肌探查切口行经切口横结肠双腔造瘘术。肠管造瘘至还纳手术时已1年余，期间切口中下段反复感染以致慢性窦道形成，一直未愈。此次手术一期给予横结肠造瘘肠管还纳及切口窦道清创缝合术，术后出现吻合口瘘。在切口感染及窦道形成基础上行还纳术增加了吻合口感染的发生率，可能直接导致吻合口瘘。

⑤手术时间过长。本组中有3例初次手术较复杂，肠管还纳术中发现腹腔肠管及造瘘肠管周围严重粘连，导致手术操作时间过长。Niels等[2]认为手术时间是术后吻合口瘘发生的危险因素。Nicolas等[3]报道，手术时间超过3 h，患者术后吻合口瘘有明显升高，其中危险度＝3.0（95%CI 1.1-8.0，P＝0.02）。本组3例手术时间分别是180、210和270 min。

[1] 杨平, 伍晓汀. 直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及预防[J]. 国际外科学杂志, 2011, 38(1):71.

[2] Niels K, Jan-willem D, Zarina L, et al. After-hours colorectal surgery:a risk factor for anastomotic leakage[J]. Int J Colorectal Dis, 2009, 24(7):789-795.

[3] Nicolas CB, Pascal G, Michelle S, et al. Incidence, consequences,and risk factor for an anastomotic dehiscence after colorectal surgery:a prospective monocentric study [J].Int J Colorectal Dis, 2008, 23(3):265-270.

（本文编辑：丁敏娇）

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1000-2138（2012）06-0584-02

2012-06-21

曹海波（1974-），男，浙江缙云人，副主任医师。