三角定位法超声引导置入PICC在置管困难病人中的应用1）

胡英芳，赵洪俊，杨荣雪

Hu Yingfang，Zhao Hongjun，Yang Rongxue

（Second Hospital of Hebei Medical University，Hebei 050000China）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）为肿瘤病人建立了一条无痛性治疗的中心静脉通路，其尖端位于上腔静脉，有效避免了因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损伤和局部组织刺激，保证化疗全过程的顺利进行［1］，提高肿瘤病人的生活质量。但对于外周静脉穿刺极度困难的病人，无法采用传统穿刺技术置入PICC导管。文献报道，超声引导结合改良赛丁格技术穿刺成功率91%～100%［2］，而国内许多大型医院仍没有专门用于置管的超声系统。因此，应用变频多普勒超声引导，改良赛丁格技术并采用三角定位法为20例外周静脉穿刺困难病人置入PICC导管，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年8月—2011年4月在我科住院治疗的20例静脉穿刺困难病人，男7例，女13例；年龄32岁～83岁。初治急性白血病3例，急性白血病复发12例，淋巴瘤病人2例，多发性骨髓瘤2例，骨髓增生异常综合征（MDS）1例。入选标准：20例病人均无PICC置管禁忌证；病人外周静脉条件评估［3］Ⅱ级3例，Ⅲ级17例。

1.2 方法 每例病人应用变频多普勒超声引导，结合改良赛丁格技术并采用三角定位法置入PICC导管。所有操作均由熟练掌握改良赛丁格技术置入PICC导管护士在超声科专业医师协助下进行。

1.2.1 仪器与材料 变频多普勒超声系统，PICC导管型号为4F（美国巴德公司三向瓣膜末端可修剪型单腔导管），赛丁格导针套件。

1.2.2 操作方法 术前做好解释告知工作，病人穿刺同意书签字，以取得病人合作。将病人移至介入室手术床。血管选择：操作者将超声探头涂耦合剂，使探头长轴与穿刺侧上肢长轴垂直，延上肢肘窝以上移动探头寻找合适静脉，注意区分动脉、静脉，备选静脉直径要大于2倍导管直径，并探明备选静脉向心走向。测量备选静脉横截面圆心距皮肤垂直距离为a。测量穿刺点至同侧肩峰中点处臂围，测量置管长度：自穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋间距离。消毒穿刺侧手臂，建立最大无菌区，探头涂耦合剂，用无菌腔镜塑料薄膜包裹探头及其导线，将探头涂无菌耦合剂，将备选静脉置于超声图像正中央。本研究所有操作均显示静脉横断面为圆形血流影像，即穿刺针内长轴与超声束垂直，因此在图像画面上无法看到针的全长，但当针尖进入血管腔内。图像上可见血管腔内有一高回声亮点［4］，探头中点至备选静脉横截面圆心为a，穿刺点在探头远心端，距探头中心距离为a，穿刺针与皮肤呈45°角向探头中心方向进针，使穿刺点距探头中点距离为a，探头中点至备选静脉横截面圆心为a，与穿刺针形成一等腰直角三角形（见图1）。当图像上血管腔内出现一高回声亮点，穿刺针有血液滴出，表示针尖进入血管腔内。通过穿刺针送入导丝，拔除穿刺针，使用扩皮刀沿导丝扩张穿刺点皮肤约2mm，将插管鞘（可撕裂型）组件沿导丝送入。拔出导丝和内扩皮套管，左手按压穿刺点上方以止血，将预冲好的PICC导管送入预测量长度。用探头探测颈内静脉是否有PICC导管显影。如误入颈内静脉，可将导管拔出约20cm，调整病人体位，使穿刺侧肢体上举与颈部角度＜30°［5］，重新轻柔匀速送入导管至预计长度，再次通过超声探测颈内静脉，颈内静脉未探到PICC导管影。拔除导丝，固定导管。

图1 三角定位法超声引导穿刺示意图

1.2.3 评价方法 评价病人置管前的外周静脉条件、1次穿刺成功率、穿刺静脉的选择、穿刺后并发症及病人满意率情况。

2 结果

本组病人均置管成功，平均穿刺1.2次，一次穿刺成功率为100%%，其中贵要静脉14例，肱静脉6例。其中有3例病人首次置入后通过超声探测穿刺侧颈内静脉可见PICC导管影，将导管拔出约20cm，调整病人肢体位置，重新轻柔匀速送入导管至预计长度，再次通过超声探测颈内静脉，颈内静脉未探到PICC导管影。所有病人穿刺后胸部X线片显示：导管尖端均位于上腔静脉中下段，均未发生并发症，超声系统引导置入PICC导管在20例穿刺困难病人中取得了100%成功率。

3 讨论

3.1 彩色多普勒超声系统静脉血管显像原理 血管超声仪通过探针检测人体组织不同频率的超声回波而成像，越是致密的组织在显示屏上的显像越暗。因此，能够进行血管定位和分辨动静脉的解剖关系。使用超声仪进行血管显像能发现肉眼看不到或触摸不到的血管。改良赛丁格技术（Modified Selding technique，MST）是利用小号针头进行静脉穿刺，MST操作过程虽然较传统方式复杂，血管较细时也可尝试放置。MST是与血管超声仪同时使用，能够显著提高操作者穿刺上臂静脉的成功率［2］。使超声束长轴（超声探头中点至备选静脉横截面中心的距离为a），超声探头中点到穿刺点皮肤的距离为a，与穿刺针形成等腰直角三角形，在没有导针架的情况下，仍能使用超声系统为外周静脉穿刺困难病人置入PICC导管。

3.2 三角定位法超声引导置入PICC的优点 ①提高PICC置管成功率，传统PICC穿刺法的置管成功率60%～75%［2］，超声可以显示传统PICC穿刺法置管困难病人看不到或触摸不到的静脉，并可以探测静脉的向心走向，穿刺时结合赛丁格技术使用21G小号针头，提高PICC置管成功率。②降低PICC置管后的并发症，用此方法选择上臂贵要静脉或肱静脉进行穿刺，此区域血管较肘窝处血管粗直，避开了中间分支，减少了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响［2］。本组病人穿刺后无机械性静脉炎及穿刺侧肢体肿胀发生。③减少导管异位，可以探测静脉的向心走向，导管送入后可以探测颈内静脉内是否有导管影，如误入颈内静脉可再次调整肢体位置后重新送入导管。④充分利用彩色多普勒超声的功能，在没有导针架的情况下为静脉穿刺困难病人置入PICC导管提供了一种方法和途径。

［1］ 简黎，陈影洁，李珏燕，等.9例经股静脉穿刺置入PICC导管的临床应用［J］.临床医学工程，2009，16（8）：102－103.

［2］ 张晓菊.超声导引下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC置管的应用［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：554－555.

［3］ 李加宁，白金枝，张玲.浅静脉血管评级与静脉输液穿刺质量管理［J］.南方护理学报，2001，8（6）：56－57.

［4］ 王爱丽，周雁，黄中娟，等.超声引导在外周静脉穿刺困难患者中的应用［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：169.

［5］ 王春兰，张美英，张婉平，等.PICC异位颈内静脉的复位方法改进［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：560－561.