耐高压双腔PICC导管在晚期或转移性大肠癌化疗中的应用及护理1）

孙学珍，张夏玲，严云丽，李 琴

Sun Xuezhen，Zhang Xialing，Yan Yunli，et al

（Tumor Hospital of Hubei Province，Hubei 430079China）

虽然手术治疗仍然是大肠癌治疗的主要手段，但是由于大约30%大肠癌病人确诊时已经无法进行根治性切除，并且约40%的Ⅱ期～Ⅳ期病人术后发生复发，因此进行化疗对于这部分病人起着重要作用［1］。采用FOLFOX方案（为四氢叶酸、氟尿嘧啶、奥沙利铂方案）进行化疗，疗效好，且不良反应较轻，是治疗转移性晚期大肠癌较为理想的化疗方案［1－3］。FOLFOX方案的给药模式多为46h～48h的持续静脉给药，同时结合每天静脉输注止吐药、护肝药等辅助治疗药物，通常需要双通道静脉给药；治疗期间及治疗结束要进行影像学复查判断治疗效果，多需注射造影剂进行增强显影，而造影剂是高渗透压、强刺激性药物，外渗外漏易发生局部组织反应如疼痛、静脉炎甚至组织坏死。2010年12月—2011年10月我院对30例中晚期大肠癌病人采用超声引导下留置Power PICC双腔导管方法进行化疗及注射造影剂，保证了给药的有效性，同时避免了开辟两条静脉通道给病人造成的痛苦，避免了药物外渗外漏导致的局部刺激，减少了第二通道使用静脉留置针的费用，也减轻了护士的劳动强度，同时提高了病人满意度。现将其应用及护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2011年10月我科收治转移性或晚期大肠癌病人60例，其中男28例，女32例；年龄32岁～73岁，平均52.4岁；结肠癌25例（伴肝转移16例，腹腔淋巴结转移5例，锁骨上淋巴结转移4例），直肠癌35例（术后复发20例，诊断时即为直肠癌伴盆腔转移11例，伴卵巢转移4例）。将2010年12月—2011年10月使用Power PICC双腔导管的30例设为观察组，2010年1月—11月及2010年12月—2011年10月期间因故仍使用巴德三向瓣膜式PICC导管的30例设为对照组。两组性别、年龄、病种、病情比较差异无统计学意义。

1.2 材料 对照组30例选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管（4Fr导管），而观察组30例选用美国巴德公司生产的耐高压注射型PICC双腔导管（5Fr导管）。对照组同期使用的静脉留置针采用的是威高安全留置针。

1.3 方法

1.3.1 干预方法 两组均在超声引导下置管，且均在导管室由专业置管人员进行置管。两组均采用奥沙利铂＋亚叶酸钙＋氟尿嘧啶方案（第1天奥沙利铂＋亚叶酸钙＋氟尿嘧啶推注后便携式化疗泵持续给药46h～48h；第2天、第3天同时输入止吐药或护肝药）。对照组PICC通道连接便携式化疗泵，第2天、第3天另辟通道（使用静脉留置针，因护肝药等对血管刺激性强）输入止吐药或护肝药，观察组PICC双通道分别接便携式化疗泵和止吐药组或护肝药组。

1.3.2 静脉炎判断标准 采用美国静脉输液护理学会（INS）的静脉炎判断标准［4］：Ⅰ级为穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级为穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级为穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。

1.3.3 统计学方法 统计分析两组静脉炎发生例数和分级，统

计分析两组费用成本和病人满意度，采用χ2检验和t检验。

2 结果

两组机械性静脉炎发生数观察组5例（Ⅰ级5例），低于对照组11例（Ⅰ级6例、Ⅱ级4例、Ⅲ级1例），两组比较差异无统计学意义（χ2＝3.07，P＞0.05）。对照组30例中因需另辟浅静脉途径输入辅助药物或复查CT时注入造影剂，9例（30.0%）发生药物外渗外漏或静脉炎；观察组30例均同期输入辅助药物、有6例次经导管注入造影剂进行CT复查，因无需另行浅静脉穿刺输注，未发生药物外渗外漏、静脉炎及疼痛现象。对照组3 0例中11例因需另辟静脉通道输注辅助药物或造影剂，有明显穿刺疼痛，且易发生局部外渗外漏，对PICC表示不满意，满意度63.3%，而观察组30例均对双腔导管PICC表示满意，满意度100.0%。

两组每天及每周期用于治疗的材料成本费用（除外两组均用的便携式化疗泵）比较，观察组明显低于对照组。见表1。

表1 两组费用成本比较 元

3 护理

3.1 置管与固定 穿刺部位选择肘上，首选贵要静脉，可减少静脉炎的发生［5］，经B型超声引导下运用改良塞丁格技术置入双腔Power PICC紫色导管，置管后外露导管尾端向上呈“U”形摆放，施乐扣固定，以增加导管固定的安全感［6］，覆盖10cm×12cm透明贴膜［7］，弹力绷带固定，24h后拆除弹力绷带，必要时更换局部敷料和贴膜。

3.2 使用注意事项 使用前导管需用20mL生理盐水分别冲管，输注完液体后需先用20mL生理盐水脉冲式冲管，再立即用5mL肝素盐水正压封管，且应依次对每个管腔进行冲管、封管；如在输注中仅使用了一侧管腔，在使用后冲管、封管时仍需依次对每个管腔进行冲管、封管，防止堵管；导管前端为开口，打开拇指夹即会回血，不论何时，需先连接注射器或头皮针，再打开拇指夹进行冲管；封管时，需边推封管液边夹闭拇指夹，再撤出注射器或头皮针。避免使用乙醇对管体进行消毒，否则可能会增加导管的脆性；进行中心静脉压监测时需使用20G或更粗的管腔，导管分支接头处均有明显标记显示管腔大小，在监测中必须保持显著的水柱，导管不能扭结；病人在高压注射前需进行定位，观察导管尖端是否仍在上腔静脉，影像显示应在背部第6肋～第7肋间；在高压注射前需将造影剂加温至体温；高压注射前应仔细核对，不超过最大可承受压力数值；注射前先用20mL生理盐水脉冲式冲管，确保导管通畅后，立即完成高压注射；如冲管时有阻力，不可进行高压注射；高压注射完毕后立即用20 mL生理盐水行脉冲式冲管，再用5mL肝素盐水正压封管，防止堵管；紫色为高压注射的标志，双腔导管每个腔均可行高压注射，拇指夹上有明显文字标志。

3.3 维护 首次更换敷料可在置管后24h～48h内进行［8］，以后每周更换敷贴1次。同时双管均需先用20mL生理盐水行脉冲式冲管，再立即用5mL肝素盐水正压封管并夹闭。

3.4 机械性静脉炎的预防与处理 置管术后用9cm×14cm的水胶体敷料（康惠尔透明贴）沿穿刺静脉走向平行覆盖于穿刺点上方，持续覆盖5d，有松脱情况及时更换。

3.5 病人教育 双腔Power PICC紫色导管置入体内后会变软，滑出后难以再滑入，肢体活动过度后易出现导管脱出（外固定不妥时出现，30例中出现2例，经重新影像学显影，妥善处理完成全部治疗后拔管）、体内打折（外固定良好时，因导管尾端被固定，体内滑出部分在血管内反复滑动而打折，30例中出现2例，均在透视机监控下进行调整，完成全部治疗后拔管）。因此，置管后应详细向病人和家属告知PICC置管家庭护理须知，穿刺部位皮肤的观察与保护，置管手臂活动的注意事项（尤为重要），更换敷贴的时间，置管期间容易出现的问题等。互留联系方式，出现问题及时联系处理。

4 讨论

4.1 FOLFOX方案的化疗是中晚期大肠癌有效的治疗手段其给药模式多为46h～48h的持续静脉给药，同时结合每天静脉输注止吐药、护肝药等辅助治疗药物，通常需要双通道静脉给药。PICC导管为肿瘤病人提供了一条无痛、安全的治疗途径，保证了抗癌药物的顺利输入，避免了反复穿刺外周静脉而造成的痛苦，但单腔导管PICC在多种药物同时给药时凸显出其不足，为避免多种药物间的配伍禁忌，常常需另辟静脉通道输注，而浅静脉的输液有穿刺点渗漏、疼痛、静脉炎等风险，给别人造成痛苦，没能充分展示出PICC的优势。双腔PICC置管具有优越性［9］。

4.2 耐高压导管的优势 耐高压Power PICC导管一次置管，可双通道同时给药，真正体现了PICC导管“一针式”静脉治疗的优势。除可用于一般静脉治疗外，还具有监测中心静脉压、高压注射造影剂等，满足了病人治疗与检查的需要，尤其在中晚期大肠癌病人的化疗中优势明显。

4.3 耐高压导管的局限性 导管前端为开口设计，打开拇指夹即会回血，必须用肝素盐水封管，否则增加堵管的几率；治疗间歇期维护次数每周2次，维护费用增加；输注大分子药物或持续输注药物的滴速小于40gtt/min时，需每12h用20mL生理盐水进行脉冲式冲管，防止药物沉积引起堵管。

［1］ 陈庆.FOLFOX6方案治疗转移性晚期大肠癌患者的临床观察［J］.当代医学，2011，17（7）：59－60.

［2］ 王捷鹏，胡华元.FOLFOX4化疗方案治疗中晚期大肠癌的临床疗效观察［J］.医学信息，2011，24（2）：499－500.

［3］ 马建瓴，张炯，王秦西，等.FOLFOX方案治疗晚期大肠癌患者临床分析［J］.中国社区医师（医学专业），2011，13（9）：104－105.

［4］ 唐映辉，高林春，刘光琼.静脉炎的预防及处置进展［J］.解放军护理杂志，2001，18（4）：25－26.

［5］ 张晓菊，陆箴琦，戴宏琴，等.超声引导结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：42－45.

［6］ 陈林敏，范育英，胡雯，等.施乐扣应用于PICC置管外固定的护理体会［J］.当代护士，2011（2）：149－150.

［7］ 乔华玲，陶晓燕，王素菊.两种规格敷贴固定PICC导管效果比较［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（1）：110.

［8］ 吴玉芬，肖静蓉，胡雪梅，等.PICC穿刺后更换敷贴的时间研究［J］.护理实践与研究，2011，8（2）：110－112.

［9］ 谭敬华，蔡昌兰.双腔PICC置管在临床中的护理探讨［J］.全科护理，2011，9（10C）：2749－2750.