全胸腔镜下肺叶切除术9例临床分析

陈 波 陈 军 甘耐炎 韩胜富 宁 宇

(广西玉林市第一人民医院胸心外科，玉林市 537000)

全胸腔镜下肺叶切除术9例临床分析

陈 波 陈 军 甘耐炎 韩胜富 宁 宇

(广西玉林市第一人民医院胸心外科，玉林市 537000)

全胸腔镜;肺叶切除术;微创外科

肺叶切除术是治疗肺部疾病特别是早期肺癌最常用的手术方法，以电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)为代表的全胸腔镜肺叶切除术已成为治疗肺癌的新型手术方式。2011年6月至2012年6月我院共为9例肺部疾病患者成功施行全胸腔镜下肺叶切除术，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月至2012年6月我科共为9例肺部疾病患者施行了全胸腔镜下肺叶切除术，其中男7例，女2例，年龄29～78岁。病变性质:支气管扩张1例;原发肺癌6例，其中腺癌3例，鳞癌3例，肿瘤分期均为TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期;转移性肺癌1例，肺曲霉菌病1例。手术切除范围:左上肺叶1例，左下肺叶2例，右上肺叶2例，右中肺叶1例，右下肺叶3例。肿瘤性病变者加区域淋巴结清扫。术前合并慢性支气管炎2例，高血压病1例。

1.2 手术方法 全组均采用双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气。患者取健侧90度卧位，抬高腰桥，将术侧上肢悬吊于麻醉头架上，术者站在患者前面，胸内操作全部在镜下完成。胸腔镜光源切口(1.5 cm)选择第7～8肋间腋前、中线之间。进镜后探查肿瘤情况，并确定主操作口及辅助口位置。胸壁主操作切口(3～6 cm)位置在腋前、后线之间，上叶切除在第3或第4肋间，下叶切除在第4或第5肋间。辅助操作切口(1.5 cm)一般选在腋后线第7～8肋间。逐层入胸，在胸腔镜下根据病变具体情况，分别解剖叶间裂、静脉、动脉、支气管。若为肿瘤则认真清扫区域淋巴结。将切除肺叶置入标本袋内经主操作口取出，检查无出血漏气，置胸腔引流管，逐层关胸，结束手术。

2 结果

9例患者手术成功，总手术时间180～320 min，术中出血量90～250 mL，胸腔闭式引流管放置时间4～8 d，术后住院8～14 d。术后除1例持续漏气7 d，1例延长呼吸机辅助至术后48 h外，其他均无严重并发症，无围术期死亡。

3 讨论

3.1 全胸腔镜肺叶切除术特点 虽然目前对主切口及切口数有所争议，但一般认为有以下特点:①手术切口明显缩短，主操作口缩短为3～5 cm，胸壁肌肉损伤小，切口基本不失血;②不使用肋骨撑开器，不撑开肋骨，对肋骨无损伤;③完全的镜下操作，解剖性肺叶切除及规范淋巴结清扫;④手术失血少，安全性高，经切口标本完整取出。

3.2 手术指征 适应证:①累及整个肺叶的良性病变，如支气管扩张症、多囊肺、肺膈离症、毁损肺等［1］。②Ⅰ期和部分ⅡA期NSCLC，肿瘤直径＜3 cm，无纵隔淋巴结转移，纤维支气管镜提示无中央支气管侵犯，CT提示肺门肿大淋巴结1～2枚且直径＜1.5 cm。③肺转移癌需行肺叶切除者。④胸膜及胸膜腔无粘连，肺叶发育较好，肺裂发育完全者有利于手术进行。禁忌证:①中心性肺癌和纵隔淋巴结转移。②胸腔内有严重或致密粘连者，包括严重的炎性病变和胸膜融合。③ⅡB～ⅢB期NSCLC，癌组织侵及主支气管或侵及肺动脉主干，肺门或纵隔淋巴结明显肿大。④全身情况较差，肝肾功能和凝血功能紊乱，或不能耐受单肺通气。⑤进展期恶性肿瘤。⑥体积较大的肿瘤(直径＞5 cm)，包括良性肿瘤。手术适应证及禁忌证是相对的。总的趋势是适应证不断扩大，禁忌证不断被突破。

3.3 全胸腔镜下肺叶切除术的操作技术 本组病例胸腔镜下肺叶各结构的处理顺序有所不同，先打开肺门前后方的纵隔胸膜，充分游离肺门周围组织，再根据不同肺叶采取不同操作步骤。右上叶切除为肺静脉→肺动脉→叶间裂→支气管，右中叶切除为肺静脉→支气管－肺动脉→叶间裂，左右下叶切除为肺静脉→支气管→肺动脉→叶间裂。实际操作根据具体情况，肺裂发育完全，则可先处理叶间裂再处理动脉及支气管，肿瘤位于右侧清扫 2、4、7、8、9、10 组淋巴结，左侧清扫 3、5、6、7、8、9、10 组淋巴结。本组有 2 例肺叶间裂发育差，采用刘伦旭单向式肺叶切除法，安全省时［2］。同时我科应用手控制长电凝钩而非常规的脚控电凝钩，操作与常规开胸手术相似，更利于快速掌握电凝钩的镜下操作。必要时手控电凝钩本身还可以适当弯曲，较粗长的脚控电凝钩更加灵巧，分离肺胸腔粘连更加方便。

3.4 术中出血风险及处理 血管的处理是全胸腔镜肺叶切除操作的最重要的核心技术之一，良好的操作可明显减少术中大出血及中转开胸的几率。本组病例无大出血需中转开胸者，体会如下:①首先处理支气管动脉，支气管动脉供应支气管壁及淋巴结等组织，若不先处理，则解剖肺门时术野渗血较明严重，甚至影响到手术进程，支气管扩张症手术时，先处理增粗的支气管动脉更加必要。②鞘内解剖血管，淋巴结与血管的粘连多数仅与血管鞘粘连紧密，很少侵犯到鞘内，鞘内解剖血管安全及明显减少术野渗血。③腔镜器械正确使用，血管需游离足够长度，垂直放置腔镜切割缝合器钉仓，激发时血管处于松弛位。2支血管并行且走向基本一致时可以在一次钉合下完成，否则应一支一支单独处理。对于较细的血管，适时应用hem-o-lok或镜下传统结扎法切断，减少钉仓时造成的出血。对血管切缘的少量渗血，用小纱布轻轻压迫1～2 min后一般可止。粗大血管张力较大的可用5-0滑线连续缝合加固。中转开胸是对VATS的补充而非手术失败［3］，因术中大出血或其他原因需开胸处理则应及时开胸手术，以保证患者安全。

3.5 术后常见并发症及其处理 术后并发症与开胸肺叶切除术基本类似，但发生率明显较低。常见有出血、肺漏气、肺部及胸腔感染、切口及胸膜种植转移等。术中仔细止血，直视修补肺漏气，组织通过标本袋取出及切口保护套应用能有效预防相关并发症。本组1例术后持续漏气7 d，经保守治疗后治愈。考虑其为肺叶裂分化不完全，应用腔内切割缝合器，因组织太厚，用蓝色钉仓切断创面张力大而漏气所致;应使用绿色钉仓切断，或创面加用4-0滑线连续缝合以减张，减少术后创面渗血及漏气的几率。术后胸液(非血性)引流量较普通开胸多，导致引流管留置时间较普通开胸手术长，平均5.2 d，考虑与腔镜下淋巴结清扫，不能如常规开胸手术尽可能结扎细小淋巴管，导致术后引流偏多。但该术式不增多失血量。术中清扫淋巴组织时应用超声刀可能较电刀更有效封闭细小淋巴管。我们体会，24 h引流量＜150 mL，就可拔除引流管，未出现胸内积液残留现象。

4 总结

全胸腔镜下肺叶切除术具有传统开胸手术所没有的独特优势，对机体带来的非感染性炎性反应较传统开胸手术轻，术后并发症和肺功能恢复均优于传统开胸手术，有利于肺癌患者的康复。全胸腔镜下肺叶切除手术难度相对较高，我们在进行20多例全胸腔镜下肺部分切除后逐步开展肺叶切除，安全有保障。因病例数尚少，手术时间相对较长，术后中远期疗效有待观察追踪。

［1］ Ludwing C，Zeitoun M，Stoelben E.Video-assisted thoracoscopic resection of pulmonary lesions［J］.European Journal of Sugical Oncology，2004，30(10):1118 －1122.

［2］ 刘伦旭，车国卫，蒲 强，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术［J］.中华胸心血管外科杂志，2008，24(3):156－158.

［3］ Atsushi W，Tetsuya K，Shinji N.How to clamp the main pulmonary artery during video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy［J］.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2007，31(1):129 －131.

R 655

B

1673-6575(2012)05-0545-02

2012-04-30

2012-06-22)