经胸非体外循环房间隔缺损微创封堵术的临床应用

2012-03-19罗玉忠杨小平莫安胜莫绍雄韦懿桐

微创医学 2012年5期

关键词：经胸房间隔体外循环

吴军罗玉忠杨小平莫安胜莫绍雄韦懿桐

(广西中医药大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530023)

经胸非体外循环房间隔缺损微创封堵术的临床应用

吴军罗玉忠杨小平莫安胜莫绍雄韦懿桐

(广西中医药大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530023)

目的探讨经胸非体外循环房间隔缺损微创封堵术治疗房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)的疗效。方法全组17例患者，年龄7～56岁。ASD直径14～36 mm。均在全麻下经右胸第4肋间隙胸骨旁2～3 cm小切口进胸，在经食管心脏彩超引导下经输送器置入封堵器，闭合ASD。结果17例手术均成功，手术时间(64.3±16.3)min，术中失血量(33.6±9.5)mL，全组无死亡。术后3～6 d恢复后出院。随诊3～16个月，B超示封堵伞没有残余漏，没有移位，心功能较术前改善显著，肺动脉压下降明显。结论经胸壁微创非体外循环下行房间隔缺损封堵手术简单、难度小、创伤小、患者恢复快，值得临床推广。

房间隔缺损;房间隔缺损微创封堵术;非体外循环;经食管心脏彩超引导

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是一种胚胎发育异常形成的先天性心脏病，以往传统治疗方法是开胸体外循环下行心内修补，该方法有肯定的临床效果，但其手术损伤大，术后康复时间长。之后临床上虽涌现了一些新的治疗方法，比如微创切口、心脏不停跳手术以及胸腔镜下手术等［1，2］，但都摆脱不了体外循环的损伤，并没有达到真正微创治疗的要求。不断改进的导管介入ASD封堵术，使其获得了较好的临床疗效，但适应证比较窄，操作复杂，且不能避免X线对人体的损伤，难以应对术中意外情况。为了尽量减少手术损伤，不断提高手术的成功率和安全性，从2010年2月至2012年3月我院采用经胸非体外循环房间隔缺损微创封堵术治疗17例继发孔房间隔缺损，取得了良好疗效，现报告下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者17例中，男6例，女11例。年龄7～56岁，平均(34.8±15.2)岁。体重 20～64 kg，平均(54.7±11.3)kg。体检胸骨左缘第2、3肋间闻及收缩期杂音。术前经胸心脏彩超检查均证实为继发孔型房间隔缺损，且为中央型ASD，无其他需手术处理的畸形;其缺损最长径为14～36 mm。重度肺动脉高压患者2例，其中1例53岁患者B超示轻度右向左分流，各瓣膜功能无异常，都存在不同程度扩大的右房、右室。术前心电图检查发现7例存在不完全性右束支传导阻滞。所有患者胸片都存在双肺充血，其中肺动脉段明显突出者8例。心功能按美国纽约心脏病学会(NYHA)分级标准为Ⅱ～Ⅲ级。本组病例选择标准［3］:①心脏彩超检查提示缺损边缘的房间隔组织宽大于4 mm;②继发孔型ASD，缺损长径≤36 mm;③肺动脉高压可以存在，但心脏彩超示以左向右分流为主。

1.2 手术方法本组病例都采用气管插管全麻，无需体外循环。患者取仰卧位，垫高右胸30°左右，将食管心脏超声(transesophageal echocardiography，TEE)探头经口放置。观察心尖四腔、心房两腔切面及大血管短轴切面ASD情况，并将缺损离肺静脉开口、上腔静脉、下腔静脉、冠状窦口、主动脉后壁、二尖瓣瓣环及三尖瓣瓣环的距离测出，选择国产封堵器的大小要比ASD长径大4～6mm。手术采用右侧第4肋间隙胸骨旁小切口，长约2～3 cm(对于女性则采用乳房下缘切口，离乳内动脉有一定距离)，切口使用小牵开器撑开，将肺叶向后牵拉，在膈神经前方1.5 cm处平行于膈神经将心包切开并悬吊，游离右心房表面。静脉注入肝素100～200 U/kg，保持全血激活凝固时间250～300 s。用一根4-0 prolene双头针线带垫片在右房上缝一个双重荷包，用尖刀戳一小孔，在TEE引导下，置入输送鞘管，将一根2-0prolene缝线缝合在封堵器的右房伞端作为保险线，通过输送鞘管置入用肝素处理的封堵器并穿过ASD。先释放左房伞，将左心房伞向回拉使其与房间隔左房面贴合牢靠，然后打开右房伞，将封堵器进行反复推拉试验，使2个伞叶与ASD四周的房间隔组织贴合紧密，将ASD闭合。通过食管超声确定堵闭完全、牢固，对右肺静脉、上、下腔、冠状静脉窦开口和二、三尖瓣结构和功能无影响且无残余漏后，将输送导管抽出来。此时通过保留的保险线绳进行反复的牵拉试验。通过心脏彩超再次确认封堵器封堵牢靠后，用一根4-0 Prolene针线将伞边缘固定在近右上肺静脉口右房壁处。最后取出保险线绳，将荷包结扎，关闭心包，不需鱼精蛋白将肝素中和，认真止血，鼓肺后逐层关胸，不必放胸腔引流管。术后送入ICU进行看护，待患者清醒且病情稳定后将气管插管拔除;术后常规静脉使用抗生素3 d;手术当天静脉注射肝素钠0.25 mg/kg，每6 h 1次;于术后第1天起口服肠溶阿司匹林3 mg/kg抗凝治疗3～6个月。

2 结果

手术均成功，手术时间 50～102 min，平均(64.3±16.3)min;术中失血量 19 ～ 84mL，平均(33.6±9.5)mL;术中术后均未输血;术后带气管插管时间119～238 min，平均(174.4 ±18.2)min。本组死亡率为 0。术后有2例出现胸腔出血，进行止血及置放胸管后出血停止;没有出现其他并发症。术后住院时间3～6 d。随诊3～16个月，患者无不适，心脏彩超示封堵伞没有移位，没有出现残余漏。右心房、室较术前均有不同程度变小，没有出现栓塞患者，肺动脉压均有不同程度的降低，心功能比术前均有好转。

3 讨论

经胸微创ASD封堵术是一种将传统手术方法和内科介入有机结合的新手术方法［4］，集合了传统体外循环手术和心导管介入封堵术共同的优点，克服了各自的不足。其优点有:①经过右胸小切口将输送系统与缺损口垂直相对，这样其运行路程最短，释放后的封堵伞能够与房间隔保持平行。②通过输送鞘管直接将封堵器经胸部小切口送入，使该手术方式成功率高，效果明确。本组17例手术的成功率达到100%。术后定期复查心脏超声提示封堵伞没有移位，没有出现血栓，没有出现残余漏患者，本组成功率与Hopkins等［5］报道的大致相同。③夹力和径向支撑力大的封堵器由于钢性输送导管内径较大而得以应用，这样使ASD离他周围的重要结构，如上下腔静脉边缘、冠状静脉窦、二尖瓣的距离可以较近，并且可以使得混合型或者大型ASD，甚至部分边缘缺失的ASD得到治疗。该方法不通过静脉来实施，故可以用于婴幼儿，这样使得手术适应证得以扩展［6］。通常经胸微创ASD封堵术适用于ASD有边缘或者部分缺如的患者［7］。④在手术室内实施该手术，这样使处理术中意外情况更有利。术中如果封堵器出现滑动，可利用保险线将封堵器收回来，调整后可以再次行封堵或者直接改用传统开胸手术，这样更能保障手术的安全性。⑤该术式由于不需体外循环，从而避免了体外循环并发症，并且术中出血量少，无需输入库血，手术需时较短，并发症的发生率低，术后康复快，从而达到了真正意义上的微创心内手术。⑥手术切口细小，美观、隐蔽，尤其适用于年轻女性和儿童患者。⑦该术式只需要借助于超声，医患双方不必接触X射线，避免了其对人体的损伤［8］。

总结本组17例房间隔缺损微创封堵术，我们有以下体会:①对成人患者最好给予双腔气管插管，手术时停止右肺通气，有利于充分暴露手术野;对于儿童则给予单腔插管进行麻醉，手术尽量通过胸膜外路径进行，以使创伤减到最小，从而达到最快的恢复。②要与心脏超声医师紧密协作。术前所有患者进行心脏彩超检查，确定缺损的部位、大小以及边缘情况，术中借助于TEE将封堵伞进行调整使其封堵严密牢固，不影响心内结构。③要多切面的通过心脏超声来测量房间隔的大小以及缺损的最大径，选择的封堵器大小通常要以缺损最大径为依据，一般对于小儿加3～4 mm，对于成人加4～6 mm［9］，如果有软边者还要加上软边的长度。④术中为避免气体进入血液形成栓塞，可将患者头部置于最低位，用肝素生理盐水浸泡封堵器，将其中的气体排尽。要轻巧地置入输送系统及封堵器，这样才能防止气体进入右心房。⑤应在右心房中部进行荷包缝合，以保证ASD与输送器垂直、ASD与封堵伞平行。⑥术中自制保险线绳，当封堵伞被释放后，再次牵拉保险线绳进行确认。万一伞发生滑脱可立即牵拉保险线绳将伞收回。⑦在伞边缘与右房壁缝合固定1针，以防止伞脱落后随血流运行堵塞流出道或瓣膜口引起猝死的严重并发症，显著提高了手术的安全性［10］。⑧因为术中不放胸腔引流管，且采用小切口，所以要仔细操作，避免副损伤，要认真止血，尤其在对胸壁切口和右心房壁荷包进行处理时更要仔细。⑨对抗凝需高度关注，术中通过静脉应用肝素，术日继续使用肝素，随后口服阿司匹林肠溶片抗凝3～6个月。

经胸微创非体外循环下行房间隔缺损封堵手术简单，难度小，创伤小，患者恢复快［11］，值得临床推广。

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［11］卢昌超，林辉，温昭科.微创伤非体外循环下房间隔缺损封堵术6例［J］.微创医学，2006，1(5):421－422.