同轴微导管在原发性肝癌介入栓塞治疗中的应用▲

尚丽明 叶新平 彭民浩 覃 晓 彭 涛 郭 雅 肖开银(广西医科大学第一附属医院肝胆血管外科，南宁市 530021)

同轴微导管在原发性肝癌介入栓塞治疗中的应用▲

尚丽明 叶新平 彭民浩 覃 晓 彭 涛 郭 雅 肖开银(广西医科大学第一附属医院肝胆血管外科，南宁市 530021)

目的探讨同轴微导管在原发性肝癌介入栓塞治疗中的作用。方法对常规栓塞组128例患者常规采用普通导管行超选择栓塞治疗，同轴微导管栓塞组51例患者采用3F同轴微导管行超选择肝段(31例)或者亚肝段(20例)肿瘤供血血管的栓塞治疗。结果同轴微导管栓塞组术后无误栓而致的并发症，肝功能损害轻微，疗效较普通栓塞组有明显提高。结论微导管的使用可提高肝癌介入栓塞的准确率而增强疗效，降低并发症，肝功能损害轻微。

原发性肝癌;微导管;栓塞

选择性经导管动脉灌注化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolizatio，TACE)是中晚期原发性肝癌(HCC)及部分不能再次手术切除的复发性肝癌的首选治疗方法，但肝癌的血供情况比较复杂，选择精细的导管操作对提高TACE的总体疗效具有十分重要的意义。现回顾性分析我院肝癌患者行TACE的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2008年4月至2011年5月行介入栓塞治疗的肝癌患者分为普通导管栓塞组和微导管栓塞组。患者均经临床、影像学(超声、超声造影、CT、MRI)、AFP等检查确诊为原发性肝癌，且无法行手术切除。常规导管栓塞组采用肝导管行超选择性栓塞治疗肝癌患者128例，其中男98例，女30例，年龄28～73岁，平均年龄52.2岁;微导管栓塞组采用同轴微导管行超选择性肝段、亚肝段或变异肿瘤供血动脉栓塞治疗肝癌患者51例，其中男42例，女9例，年龄31～67岁，平均年龄53.4岁。微导管栓塞组的51例中，肿瘤供血管起源于肠系膜上动脉的副肝动脉供血13例，胃左动脉供血4例，膈下动脉供血2例。31例患者行肝段栓塞，20例患者行亚肝段栓塞。

1.2 治疗方法

1.2.1 方法 均采用seldinger技术行股动脉穿刺插管，5F肝导管选择腹腔动脉造影观察肿瘤染色情况，考虑有变异供血时，再分别选择肠系膜上动脉、右膈动脉造影。根据肿瘤大小、肿瘤靶血管的数目及患者全身情况，先经导管灌注化疗，化疗药物常选择氟尿嘧啶 500～1 000 mg、顺铂25～50 mg、吡柔比星30～50 mg三种联用。然后在导丝的引导下行超选择插管，尽量将导管头端置于靠近肿瘤的供血动脉，尽可能地分别作肿瘤供血动脉各分支插管。对肝动脉变异及迂曲、狭窄、肿瘤供血动脉迂曲或偏离正常解剖位置，预计使用常规导管行超选择性插管无法完成或可能导致误栓而产生严重后果的情况下，采用3F同轴微导管行超选择性肝段或肿瘤供血动脉插管。选用超液化碘油5～20 mL与抗癌药物吡柔比星10～20 mg混悬乳化液，在荧光屏监视下采用脉冲法依次超选择缓慢注入各个肿瘤区域的靶血管行化疗栓塞。栓塞终止的指标:瘤区门静脉小分支显影及明显返流出现。TACE治疗后给予保肝、对症及提高免疫及水化治疗3 d。复查肝功能及白细胞正常后出院。

1.3 随访和治疗间隔 通过出院医嘱、门诊预约等方法，介入术后4周返院复查CT或超声造影，白细胞、肝功能正常情况下，行第2次介入治疗。之后间隔1～3个月随访1次，作肝脏超声造影或增强CT、血常规、肝功能及AFP复查。本组病例随访时间4～19个月。

1.4 统计学方法 两组疗效的比较采用SPSS 13.0统计软件包行等级资料非参数检验，并发症发生率采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据《肝癌介入治疗规范化条例》(草案)［1］近期疗效评估的标准，TACE术后4周，根据肿瘤大小的改变、碘油的聚积情况、肿瘤血管的变化，以及甲胎蛋白的变化，将其疗效分为临床治愈或明显好转、好转、稳定、进展或恶化4种情况。普通栓塞组128例临床治愈和明显好转16例，占12.5%;好转 70 例，占 54.7%;稳定 32 例，占 25.0%;进展和恶化10例，占7.8%;术后并发胆囊炎8例，占6.25%。微导管栓塞组51例临床治愈和明显好转24例，占47.1%;好转17例，占33.3%;稳定10例，占19.6%;术后并发胆囊炎0例，没有进展或恶化者。两组疗效行等级资料非参数检验，差异有统计学意义(P＜0.01);两组胆囊炎并发症发生率经卡方检验，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，全球每年新增病例约63.0万，其中超过半数的病例来自中国［2］，能手术切除的患者不到20%，临床上发现时大部分已为中晚期，错过了手术切除的时机［3］。近年来，以外科治疗与各种非手术治疗方法个体化的综合治疗日益发展，成为进一步提高肝癌疗效的新途径。在肝癌的非手术治疗方法中，TACE是目前应用最成熟、最广泛的介入技术，国内外大量实践证实，TACE可使肿瘤缩小，能延长中晚期HCC患者生命;少部分患者经治疗后可行Ⅱ期手术切除，但TACE的中远期疗效尚不令人满意。因此，如何提高TACE治疗肝癌的疗效是当前面临的一个重要问题。

循证医学表明，TACE能有效地控制肿瘤的生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者受益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法［4］。当肝动脉发育异常，或迂曲、狭窄、肿瘤较大，其占位效应推压周围的组织，肿瘤供血动脉迂曲扩张或偏离正常解剖位置，此种情况下采用普通导管常规超选择插管可导致动脉痉挛或血管内膜剥离而致插管失败，无法完成超选择性插管［5］。而使用常规导管在较低位置行肝叶或半肝的动脉插管下栓塞可能导致误栓而使得非肿瘤区肝组织沉积较多的碘油乳剂，术后发生误栓的并发症并对肝功能的影响较大［6］。而采用超选择性TACE能更为有效地阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物作用于肿瘤，使其缺血坏死甚至缩小，而对正常肝组织影响较小［7］。本研究中，有27例患者为采用普通导管无法超选后改用微导管插管成功，栓塞效果满意，并且采用微导管栓塞组未出现胆囊炎的并发症。

微导管超选择性栓塞治疗较常规栓塞治疗有明显的优势:①采用微导管技术的插管化疗比全身化疗局部药物浓度更高，具有更好地抑制、杀伤肿瘤细胞的效果［8］，且抗癌药物与碘化油高浓度共同聚集在肿瘤局部，起到缓慢释放并长期化疗作用［9］。②由于栓塞是针对肿瘤所在的肝段，因此能够最大程度地减少肝实质损害，将并发症降低到最低程度，对肝功能做到最大的保护。同时，又阻断了肿瘤周边的门静脉供血，因而造成了肿瘤本身及包膜浸润更完全的坏死，从而达到最大的栓塞效果。③肝脏在终末小动脉和终末前小动脉水平与门静脉有着广泛交通，这些交通为经肿瘤动脉途径阻断肝癌双重供血和获得瘤体完全填充性栓塞提供了依据;而采用微导管的超选择性TACE，可使插管更接近肿瘤的各分支供血动脉，具有更好的阻断血供效果。④用微导管行超选择肝段、肝亚段或肿瘤供血动脉插管行栓塞治疗，选用超液化碘油与抗癌药物混悬乳化，把导管放置在肿瘤供血肝段以下动脉，采用脉冲式栓塞法可保证在肿瘤肝窦水平获得致密的碘油沉积，碘油可经末梢动脉－静脉或动脉－门脉间的吻合支达到完全栓塞肿瘤供血动脉和肿瘤末梢门静脉分支的双重栓塞效果。⑤微导管质地柔软，不会对血管壁产生张力而适应其走行，对血管内膜几乎无损伤。在具备成熟的常规插管技术前提下，微导管操作更容易完成，熟练掌握动脉血管的解剖及熟练的微导管操作技术，将有助于成功地超选择性插管。多数情况下，单独使用微导管即可完成超选择的栓塞治疗，部分病例将微导管与微导丝锁定并一起跟进，如超选困难时，则需要先进微导丝再跟进微导管［10］。

Kothary等［11］评估了在高危患者中应用TACE的安全性和有效性，影响预后的关键因素是栓塞的范围和肿瘤的大小，而非选择性的肝叶栓塞相对于超选择性的肝段栓塞有较高的病死率(16.6%)。因此，栓塞时应尽量使导管的头端靠近肿瘤供血开口的位置。在Shimohira的研究中表明［12］，在超选择性栓塞方面，使用三轴微导管比一般的微导管更具优势。TACE疗效的产生主要是通过化疗性栓塞作用减少肿瘤血供，使肿瘤细胞大量坏死，而对于未坏死的肿瘤细胞则可诱导肿瘤细胞凋亡［13，14］。对于肝功能差的患者，在保证碘油充分填充的前提下，尽可能减少化疗药物用量，甚至不用化疗药物来完成治疗。

总之，我们认为微导管技术符合精准外科的微创理念，微导管在肝癌的肝动脉化疗栓塞术中优势明显，特别是在肿瘤多重供血者、供血血管变异者及肝功能较差者的治疗中有明显优势。

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Application ofcoaxialmicrocatheter in interventionalembolotherapy in primary hepatocellular carcinoma

SHANG Li-ming，YE Xin-ping，PENG Min-hao，QING Xiao，PENG Tao，GUO Ya，XIAO Kai-yin(Hepatobiliary and Vascular Surgery，the First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，530021，China)

ObjectiveTo discuss the therapeutic efficacy of transcatheter arterial chemoembolization(TACE)via a coaxial microcatheter for primary hepatocellular carcinoma(HCC).Methods128 patients of conventional group adopted ordinary catheter in super selective embolotherapy，while 53 patients of coaxial micrcocatheter group adopted 3F coaxial microcatheter，including liver segmental embolization in 31 cases and liver subsegmental embolization in 20 cases.ResultsNo complication dued to misembolization occurred in coaxial micrcocatheter group，with slight liver functional damage，accompanied with obvious therapeutic effect advantage over the conventional group.ConclusionUsing microcatheter can enhance success rate of intubation and therapeutic effect，meanwhile reduce complication，with less liver function damage in the treatment of primary HCC.

Liver neoplasms;Microcatheter;Embolization

R 735.7

A

1673-6575(2012)05-0478-03

广西原发性肝细胞癌根治性切除术后介入化疗预后的遗传基础分析(重201018)

尚丽明(1946～)，男，硕士，主治医师，研究方向:肝胆疾患、肝移植。

2012-05-07

2012-07-15)